При какой длительности потери сознания диагностируется кома


Потеря сознания. Кома

Комой называется бессознательное состояние, когда отсутствуют реакции на внешние раздражители. Сознание нарушается при недостаточности поступления кислорода, нарушениях кровообращения и отеке мозга. Кома является следствием поражения нервной системы. Различают комы первичного церебрального происхождения (генеза) (кома апоплексическая, травматическая или вследствие опухолевого роста) и вторичного генеза (коматозное состояние, связанное с заболеваниями внутренних органов или эндокринных желез).

Коматозные состояния могут возникать в результате токсического воздействия (кома алкогольная или вызванная снотворными препаратами); под влиянием физических факторов (кома холодовая, тепловая, лучевая, при поражении электрическим током). Комы инфекционного генеза (при энцефалитах, менингитах) развиваются относительно медленно. Внезапное развитие комы свойственно сосудистым нарушениям.

Признаки. В прекоматозном состоянии и легких случаях комы больной напоминает спящего: он лежит с закрытыми глазами, но его можно разбудить: он может открыть глаза, ответить, но затем опять погружается в сонливое состояние. Нередко возникает непроизвольное мочеиспускание. В более тяжелых случаях больного нельзя разбудить, хотя болевая чувствительность еще сохранена. Могут наблюдаться мышечные подергивания и судороги, но нарушения глотания, дыхания и сердечной деятельности отсутствуют. При глубокой коме больной не реагирует на любое раздражение, бледен; нарушено глотание, появляются судороги, расстройства дыхания (неравномерное дыхание) и сердечной деятельности, вплоть до полной их остановки.

Оказание первой медицинской помощи. Для правильного оказания помощи важно выяснить причину комы, хотя это удается далеко не всегда. При любом коматозном состоянии надо предоставить больному полный покой, не пытаясь привести его в сознание и разбудить. При судорогах поддерживают голову, при рвоте и хрипящем дыхании поворачивают ее на бок и максимально запрокидывают, предупреждая западение языка. При скоплении слизи и рвотных масс в глотке необходимо очистить глотку и полость рта. Одновременно с вышеперечисленными мероприятиями нужно вызвать скорую медицинскую помощь.

Д и а б е т и ч е с к а я к о м а. При сахарном диабете могут возникнуть два вида комы: гипер- и гипогликемическая.

При переедании углеводов, введении недостаточной дозы или не сделанной вовремя инъекции инсулина, иногда при волнении повышается количество в крови сахара, что ведет к развитию гипергликемической комы (гипергликемия − повышенное содержание сахара в крови). Предшествуют этому слабость, жажда, рвота, головная боль, потеря аппетита. Развивается она постепенно, появляются кожный зуд, бледность, сонливость, ослабление пульса, шумное дыхание, запах гнилых яблок (ацетона) изо рта.

Если больной получил инсулин, но не принял пищи, у него может резко понизиться количество сахара в крови и развиться гипогликемическая кома (гипогликемия − пониженное содержание сахара в крови). Такая кома возникает внезапно: отмечаются слабость, сонливость; кожа бледнеет, выступает обильный пот, пульс учащен, дыхание поверхностное; наблюдается дрожание конечностей, возможны полная потеря сознания и судороги.

Оказание первой медицинской помощи. Если больной принимает инсулин, надо выяснить, когда прием этого лекарства был в последний раз.

Если обнаружен большой перерыв в лечении инсулином, необходимо вызвать медицинского работника для введения этого препарата. При коматозном состоянии, наступившем вскоре после введения инсулина, больному дают несколько глотков воды с разведенными в ней тремя ложками сахара, а через несколько минут дают сахар повторно. Ввиду того, что более квалифицированные меры помощи могут быть проведены только медицинскими работниками, надо вызвать «скорую помощь» или как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение.

Уремическая кома развивается при хроническом заболевании почек вследствие накопления в крови веществ, обычно выводимых с мочой. Ей предшествуют головные боли, отеки и ряд других симптомов. Первая помощь заключается в быстрой доставке больного в стационар.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)− это объединенное понятие, которое включает повреждение покровов черепа и содержания черепной коробки − вещества мозга, черепных нервов, кровеносных сосудов, ёмкостей (желудочков мозга), которые содержат церебральный ликвор, а также ликворопроводящих путей.

Различают три вида ЧМТ: сотрясение (комоция), ушиб (контузия) и сдавление головного мозга.

Диагностика. Сотрясение головного мозгахарактеризуется потерей сознания от нескольких секунд до 30 мин. После возобновления сознания наблюдаются слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звук); неадекватное поведение и оценка своего состояния своего состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.

Ушиб головного мозга возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматика.

Различают три степени тяжести.

1. Легкая степень. Потеря сознания длится от нескольких минут до 1−2 час. Возможно возобновление сознания уже на догоспитальном периоде. Асимметрия рефлексов. Парез мимических мышц. Возможно нарушение дыхания в результате западания нижней челюсти или аспирации рвотных масс.

2. Средняя степень. Потеря сознания длится от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем − вялость, сонливость, оглушенность. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушения зрачковых, реакций, глазодвигательные нарушения, нистагм − непроизвольные дрожащие движения глазных яблок. Выражены менингеальные симптомы. Повышение АД, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания или выражена одышка.

3. Тяжелая степень. Потеря сознания длится от нескольких часов до нескольких суток или даже недель. Пострадавший не состоянии контактировать, может лишь открывать глаза на громкий крик или болевые раздражители. Наблюдаются глазодвигательные нарушения (косоглазие, плавательные движения глазных яблок, иногда асимметричны; нарушения реакций зрачков, размера и формы зрачков). Характерное изменение тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышения тонуса сгибателелей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей рук и ног, симметричное снижение мускульного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические признаки на стопах. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести ЧМТ.

Возможным является развитие судорожного синдрома. Нарушение дыхания характеризуется изменением ритма и глубины дыхательных движений и отвечает глубине потери сознания. Может развиваться гипер- или гиповентиляция, периодизация дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, сопровождаются повышением АД, брадикардией или тахикардией. В случае тяжелого ушиба с повреждением структур ствола головного мозга может развиться артериальная гипотензия, обычно в сочетании с атонической запятой и выраженной депрессией дыхания.

Сдавлениеголовного мозга возникает на фоне сотрясения и ушиба. Чаще сопровождается развитием внутричерепной гематомы, реже − сдавлением мозга обломками костей черепа или отеком головного мозга, который развивается постепенно. Характерен синдром внутричерепной гипертензии. Характерным является контралатеральний гемипарез (на противоположной стороне поражения мозга), гомолатеральний медриаз (расширение зрачков) на одноименной стороне поражения, который совмещается с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговыми эпелептическими припадками (пароксизмы). Иногда возникает «светлый» промежуток, который характеризуется непродолжительным прояснением сознания и уменьшением неврологической симптоматики (от нескольких часов до 2 суток после травмы).

Неотложная медицинская помощь:

1. В случае сотрясения головного мозга неотложная медицинская помощь на догоспитальный периоде не нужна.

При условии значительного возбуждения:

внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума, сибазона); обязательная транспортировка в неврологическое отделение.

2. В случае ушиба мозга и сдавления головного мозга: обеспечение доступа к вене; при условии развития терминального состояния − сердечно-легочная реанимация.

3. В случае декомпенсации кровообращения: внутривенное капельное введение реополиглюкина, коллоидных растворов; при необходимости − дофамин, 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого коллоидных растворов внутривенно, со скоростью, которая обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 120-140 мм рт. ст.; глюкокортикоидны − преднизолон (90- 150 мг) или дексазон (12-16 мг) внутривенно.

4. В случае обморока:

обзор и механическая очистка ротовой полости от крови, слизи, посторонних тел и рвотных масс; введение воздухопровода Гведела или выдвижения нижней челюсти вперед и удерживание ее для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей; в случае не возможности самостоятельного дыхания и развития дыхательной недостаточности проведение ИВЛ с помощью лицевой маски и дыхательного мешка, 10−12 дыханий за 1 мин.

5. В случае психомоторного возбуждения, судорог: подкожное введение 0,1% раствора атропина (0,5−1,0 мл); внутривенное введение тиопентала натрия (3−5мг/кг) или седуксена (10−15 мг), или 20% раствора натрия оксибутирата (15−20 мл); во время транспортировки необходимо контролировать дыхание.

6. В случае болевого синдрома: внутримышечное или внутривенное (медленно) введение 50% раствора анальгина (4 мл), 1−2% раствора димедрола (2 мл) и (или) 0,5% раствора трамадола (2−4 мл 200−400 мг) или другого ненаркотического анальгетика в соответствующих дозах. Опиатыне вводить!

7. При наличии ран у пострадавшего или внешних кровотечений из них − обработка раны и ее краев антисептиком и наложение асептической повязки, возвышенное положение пострадавшего, остановка кровотечения пальцевым прижатием.

8. Транспортировка в стационар, который имеет нейрохирургическое отделение. В случае критического состояния − в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Спинальная травма чаще всего возникает в случае избыточного сгибания или переразгибания позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается среди пловцов, в результате падения из высоты на спину, в случае авто- и мототравмы, сильного прямого удара сзади.

Диагностика. Анамнестические данные: боль в точке действия травмирующей силы во время пальпации по линии остистых отростков, болезненность при условии мягкой осевой нагрузки на позвоночник. Нарушение движений в верхних и нижних конечностях, ощущение онемения, покалывание в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствительности в кистях и стопах. При наличии сочетанной травмы органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) − нарастающая дыхательная недостаточность, а при наличии травмы органов брюшной полости − клиническая картина острой кровопотери и травматического шока.

Дифференциальный диагноз. Спинальную травму следует отличать от острого грудного и пояснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвонковых дисков.

Неотложная медицинская помощь.

Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, возобновления свободной проходимости дыхательных путей, а в случае острой дыхательной недостаточности − ИВЛ. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержка сниженного периферийного сосудистого тонуса, как можно более ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.

Page 2

Травма позвоночника без повреждения спинного мозга.

Неотложная медицинская помощь.

баралгин (5 мл внутривенно или внутренне внутримышечно); анальгин (2 мл 50% раствора внутривенно); «шейный воротник» независимо от уровня повреждения позвоночника, вынесения пострадавшего на носилках с помощью 3−5 лиц; транспортировка на носилках с щитом в положении, лежа на спине в травматологическое или нейрохирургическое отделение.

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга.Необходимо исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмоторакс, травму органов брюшной полости, внутреннее и внешнее кровотечение).

В случае нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряженного пневмоторакса − срочная пункция и катетеризация плевральной полости во втором межреберье по середнеключичной линией.

В случае нарастающей острой дыхательной недостаточности (ОДН) в результате гемоторакса: срочная пункция и катетеризация плевральной полости в шестом-седьмом межреберье по задней лопаточной линии; восстановление свободной проходимости верхних дыхательных путей.

Наличие дыхательной недостаточности после восстановление проходимости дыхательных путей − количество дыхательных движений выше 40−50 в 1 мин или меньше чем 8 за 1 мин является показанием к ИВЛ.

Остановка наружного кровотечения. В случае внутреннего кровотечения, которое продолжается, и АД ниже, чем 90 мм рт. ст. рекомендуется:

0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера, скорость и объем инфузии должны обеспечить АД на уровне 90 мм рт. ст.; вазопрессоры (норадреналин, мезатон) − внутривенно 1 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 20−100 капель за 1 мин; метилпреднизолон внутривенно до 300 мг за время предоставления медицинской помощи; баралгин − 5 мг внутривенно; кетамин − 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4 мг/кг внутримышечный; седуксен (реланиум) − 10 мг внутривенно (в случае транспортировки свыше 2 часов); «шейный воротник» независимо от уровня повреждения позвоночника; осторожная транспортировка на носилках с щитом при участии 3−5 человек; транспортировка в многопрофильную больницу (нейрохирургическое или реанимационное отделение) после повышения АД не ниже, чем, 90 мм рт. ст. и адекватной вентиляции легких.

Механические травмы при землетрясениях, оползнях, лавинах, обвалах часто имеют специфические особенности. В силу объективных причин значительная часть пострадавших продолжительное время остается под завалами, не имея возможности получить медицинскую помощь.

В результате длительного сдавливания или раздавливания конечности тяжелым предметом (при землетрясениях, оползнях, лавинах, обвалах в шахтах и т.д.) у человека возникает повреждение мягких тканей и в результате всасывания в кровь общее отравление продуктами распада тканей. Это поражение называется синдромом длительного сдавления или травматическим токсикозом. В результате длительного сдавливания мягких тканей в них нарушается кровообращение, что приводит к возникновению в мышцах участков омертвения и распада тканей. Развитие некробиотических процессов ведет к выбросу в кровяное русло токсичных продуктов распада тканей. Это является причиной тяжелого токсического шока. В дальнейшем миоглобин (мышечный белок) оседает в почечных канальцах, что вызывает тяжелое поражение почек и развитие почечной недостаточности. При отсутствии эффективной помощи пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока или в течение первых 7-10 дней от почечной недостаточности.

Сразу после освобождения пострадавшего из-под развалин или завалов его состояние может быть удовлетворительным. Боль, которая в начале сдавливания конечности была очень сильной, через несколько часов притупляется. Освобождение конечности (без наложения жгута) спасателями вызывает резкое ухудшение состояния пострадавшего с потерей сознания, падением артериального давления и непроизвольным мочеиспусканием. Кожа поврежденной конечности сначала бледная, постепенно приобретает багрово-синюшную окраску. Конечность холодная на ощупь, пульс не определяется, движение отсутствует.

Позднее конечность отекает, и появляются нестерпимые боли. Вскоре появляются признаки тяжелого поражения почек (резкое сокращение количества выделяемой мочи вплоть до полного ее отсутствия).

Различают легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степень тяжести синдрома длительного сдавливания.

Порядок действия при высвобождении пострадавшей конечности:

1. Выше места сдавливания наложить жгут (закрутку) − так, как при временной остановке кровотечения. Если перед освобождением конечности из-под тяжести не удалось наложить жгут, то его накладывают сразу после ее освобождения.

2. Наложить на имеющиеся раны асептические повязки и произвести иммобилизацию конечности с помощью стандартных шин или подручного материала.

3. Обложить поврежденную конечность пакетами со льдом или грелками с холодной водой.

4. Согреть пострадавшего и дать ему щелочное питье.

5. После оказания первой медицинской помощи необходимо эвакуировать пострадавшего в лечебное учреждение.

Травмы грудной клетки – в первую очередь, нарушают функции дыхания и кровообращения, что обусловлено расстройством дыхательных движений грудной клетки и потерей крови. Виды – ушибы, сдавление и ранение с повреждением органов и костей грудной клетки. При оказании помощи необходимо освободить пострадавшего от одежды, обеспечить доступ свежего воздуха, придать телу полусидячее положение. При возбеждении седуксен, димедрол, сердечные средства, глюкоза, лазикс, кислород.

Травмы живота возникают в результате механического воздействия на переднюю брюшную стенку, органы брюшной полости, что способствует выраженному нарушению функций дыхания и кровообращения, а при повреждении внутренних органов–к возникновению кровотечения, острому перитониту, шоку.

Виды травм по механизму делятся на ушибы, сдавления, ранения, а по характеру– на открытые и закрытые (с повреждением или без повреждения внутренних органов).

Первая помощь при закрытых и открытых травмах – холод на живот, асептическая повязка при открытой ране.

Травмы позвоночника, спины – нарушают опору организма, а при повреждении спинного мозга– функции внутренних органов и конечностей. Виды травм ушибы, переломы с повреждением или без повреждения спинного мозга. Первая помощь обезболивание, уложить пострадавшего на спину или живот на твердую поверхность, раны закрыть асептическими повязками.

Page 3

Лекция № 3

Острые отравления − внезапное нарушение здоровья, вследствие попадания в организм ядовитых веществ.

Подавляющее большинство отравлений носят случайный характер и зависят от ошибочного приема ядовитого вещества или больших доз сильнодействующих лекарственных веществ. Наиболее часто встречаются и наиболее трудно протекают отравления снотворными и седативными средствами, крепкими кислотами, ФОС и ароматические углеводороды. Кроме того, распространенные отравления спиртами, реже встречаются отравление окисью углерода, препаратами синильной кислоты. Тяжесть отравления и его последствия зависят не только от дозы препарата, но и от индивидуальной чувствительности к нему.

Преимущественное распространение имеют бытовые отравления, включающие несчастные случаи − при ошибочном приеме внутрь бытовых химикалий, инсектицидов, медикаментов и т. д.; при их неправильном использовании и хранении в посуде из-под алкогольных и других напитков; алкогольные интоксикации и суицидальные отравления, предпринятые умышленно психически неуравновешенными лицами.

К случайным бытовым отравлениям относятся биологические интоксикации, развивающиеся при укусах ядовитых насекомых и змей, а также пищевые отравления, которые бывают двух видов: химической этиологии, например, при попадании в пищу растительных или животных ядов, и инфекционные − при использовании продуктов, зараженных болезнетворными бактериями.

Особенно опасны детские отравления − когда маленькие дети, привлеченные внешним видом лекарств или их упаковкой, глотают яркоокрашенные, нередко покрытые сахаром, таблетки.

Возможны редкие случаи медицинских отравлений в лечебных учреждениях − при ошибке в дозировке лекарства или неверном пути его введения в организм.

Особое место занимают производственные отравления, которые, в отличие от бытовых, имеют преимущественно хронический характер и возникают при несоблюдении правил техники безопасности на химических предприятиях, в лабораториях.

Поступление токсического вещества в организм возможно не только через рот, но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления), незащищенные кожные покровы и слизистые оболочки, путем инъекций или введения в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход.

Диагностика отравлений направлена на установление химической этиологии заболеваний. Она складывается из трех видов мероприятий:

1) клиническая диагностика, основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания;

2) лабораторная токсикологическая диагностика, направленная на качественное или количественное определение токсических веществ в биологических средах организма (кровь, мозг и др.);

3) патоморфологическая диагностика, необходимая для обнаружения специфических посмертных признаков отравления какими-либо токсическими веществами; она проводится судебно-медицинскими экспертами.

Page 4

Болевой синдром. Возникают под действием раздражающих и прижигающих ядов (крепкие кислоты, щелочи). Опасность болевого синдрома заключается в том, что на его фоне возрастает интенсивность обменных процессов, возникают нарушения кровообращения и может развиться критическое состояние, которое протекает по типу циркуляторного шока.

Синдром нарушений кровообращения. Встречается при отравлениях снотворными и седативными средствами, ФОС, кислотами, щелочами, может наблюдаться и при отравлениях рядом других токсичных веществ. Проявляется развитием сердечной недостаточности, нарушений периферического кровообращения (бледность, холодный пот, олигурия, помутнение сознания), метаболическим ацидозом, гипоксическими изменениями в тканях и органах.

Синдром нарушений дыхания. Также может развиться на фоне многих тяжелых отравлений, а также требовать проведения мероприятий дыхательной реанимации и интенсивной терапии.

Судорожный синдром. Развивается на фоне отравлений ФОС, стрихнином, сантонином, столбняковым токсином. Может быть следствием гипоксии головного мозга, гипогликемии, гипокальциемии, алкалоза. Сопровождается повышением интенсивности обменных процессов, увеличением потребности в кислороде, усилением затраты энергетических веществ. При вовлечении в процесс дыхательной мускулатуры развиваются явления ОДН. Симптоматическое лечение судорог на догоспитальном этапе может быть осуществлено внутривенным введением седуксен (2 − 4 мл 0,5% раствора), натрия оксибутирата (20 − 40 мл 20% раствора), внутримышечным или прямокишечным введением барбитуратов (гексенал, до 20 мл 5 % раствору ).

Гипертермический синдром. Возникают на фоне токсичных поражений головного мозга. Может быть следствием нарушений дыхания и кровообращения. Развитие синдрома связано с токсическим или гипоксическим возбуждением гипоталамической области головного мозга. Проявляется повышением температуры тела, которая может достигать 42° С, в сочетании со значительным ростом метаболизма со всеми вытекающими последствиями. Купирование гипертермии может быть достигнуто применением средств и методов, которые снижают теплопродукции или увеличивают теплоотдачу организма.

Синдром острой почечной недостаточности (острой почечной недостаточности). Острой почечной недостаточности может возникать под действием гемолитических ядов (уксусная кислота), нефротоксических ядов (ртути дихлорид, ароматические углеводороды, высокоатомные спирты), а также на фоне тяжелых нарушений кровообращения, вызванных другими ядами или патологическими процессами (шок, сепсис, токсикозы беременных, аллергические состояния, гемотрансфузийный конфликт).

Синдром острой печеночной недостаточности. Острая печеночная недостаточность может возникать под действием тех же токсичных факторов, которые вызывают и острой почечной недостаточности. Она может усложнять отравление грибами, солями тяжелых металлов и другими ядовитыми веществами. Проявляется увеличением и болезненностью печени, желтушностью кожи и слизистых оболочек, явлениями интоксикации центральной нервной системы (эйфория, двигательное возбуждение, галлюцинации; в тяжелых случаях − потеря сознания).

Существенными мероприятиями, которые улучшают состояние больного, является поддержка нормального КОС и водно-электролитного баланса, детоксикация организма с помощью гемосорбции.

Наряду с мероприятиями, направленными на нераспространение синдромов, большое значение в предоставлении помощи больным с острыми отравлениями имеют мероприятия, направленные на выведение яда из организма. С этой целью осуществляется выведение яда через желудочно-кишечный тракт (стимуляция рвоты, промывания желудка и кишечника), форсированый диурез, обменное переливание крови, экстракорпоральный гемодиализ и гемосорбция.

Оказание первой медицинской помощи должно быть направлено на следующее:

1) прекращение поступление токсического вещества;

2) удаление яда из организма;

3) уменьшение действия токсического вещества;

4) поддержание основных жизненно важных функций организма.

Стимуляция рвоты. Проводится в том случае, когда произошло отравление едой или большими таблетками, которые не могут пройти через желудочный зонд. Может осуществляться только у больных, которые находятся в полном сознании. Достигается приемом максимально возможного количества воды с последующим раздражением пальцем или ложкой задней стенки глотки. Стимуляции рвоты способствует прием теплого раствора поваренной соли (1 столовая ложка на стакан воды) или введения апоморфина (0,5 − 1 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно). Процедура проводится до полного исчезновения примесей и появления чистой воды.

Промывание желудка является главной мерой выведения яда и на догоспитальном этапе должно проводиться как можно раньше. Противопоказаний к промыванию желудка при острых отравлениях не существует.

Для промывания больным через рот в желудок вводится толстый зонд, смазанный вазелиновым маслом. Следует быть очень осторожным при введении зонда больным, которые приняли яды, которые вызывают деструкцию тканей (кислоты, щелочи), так как у них возможная перфорация стенки пищевода или желудка. Наименьшее насилие при введении зонда в этом случае недопустимо. Внедрению зонда больным, которые находятся в состоянии возбуждения, должно предшествовать применение седативних средств (седуксен).

У больных, которые находятся в бессознательном состоянии, введение зонда должно проводиться в положении на боку с опущенным головным концом. Для профилактики аспирации у таких больных целесообразна предыдущая интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой. При тяжелых формах отравлений промывание желудка проводят повторно, 3-4 раза, в первые − вторые сутки после отравления. Это делается в связи с резким снижением всасывания (резорбции) в желудочно-кишечном тракте, где может депонироваться значительное количество не всосавшегося токсического вещества. После первого промывания желудка через зонд следует ввести слабительное средство (100-150 мл 30%-го раствора сульфата натрия или 1-2 столовые ложки вазелинового масла).

При возможности к началу промывания следует вывести (отсосать) желудочное содержимое, а затем ввести через воронку, соединенную с зондом, 300 − 400 мл теплой воды, не допуская попадания воздуха в желудок. Детям на одномоментное введение следует использовать 4-5 мл воды на 1 кг массы тела.

Первую порцию промывных вод следует собрать в стеклянный сосуд для определения в дальнейшем характера яда. Промывание проводится до тех пор, пока не будет выводиться чистая вода. Обычно для этого применяется 15-20 л воды. В воду при отравлениях ядами, которые не обладают деструктивным действием, добавляется поваренная соль (2 столовых ложки на 10 л). Это содействует развитию пилороспазма и препятствует продвижению яда по пищеварительному тракту.

При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка проводят малыми порциями (по 250 мл) холодной воды. Нейтрализация в желудке кислотным раствором щелочи неэффективна, а применение с этой целью питьевой соды противопоказано вследствие опасности расширения желудка образующимся углекислым газом. Слабительные средства при химических ожогах желудка не вводят; внутрь дают альмагель (50 мл) или эмульсию растительного масла (100 мл).

Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы − по 1 столовой ложке внутрь, общее количество воды, необходимое для восстановления потерянной жидкости после промывания желудка, − 800-1000 мл.

При попадании химических веществ на кожу необходимо срочное обмывание кожных покровов проточной водой.

При ингаляционных отравлениях следует немедленно вывести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей дыхание одежды, провести ингаляцию кислорода. Медицинский персонал должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При парентеральном введении токсической дозы лекарства местно применяют холод на 6-8 ч. Показано введение в место инъекции 0,5-1 мл 0,1%-го раствора адреналина. Наложение жгутов и местные разрезы противопоказаны.

При введении токсических веществ в прямую кишку, влагалище и т. д. производят их обильное промывание водой с помощью клизмирования, спринцевания, катетеризации и т. д.

Для удаления токсического вещества из кровеносного русла применяют различные методы искусственной детоксикации: неинвазивные и хирургические.

При отравлениях алкалоидами (атропин, кокаин, кодеин, морфин, стрихнин), сердечные гликозиды перед промыванием нужно ввести в желудок 2-3 столовых ложки активированного угля, танина или жженой магнезии в виде водной кашки.

После промывания следует ввести через зонд (за исключением отравлений деструктивными ядами) 30 г магния сульфата в 100 мл воды, а также обволакивающие средства (яичный белок, молоко, кисель, растительное масло). Необходимо помнить, что вводить животные или растительные жиры при отравлениях ароматическими углеводородами нельзя, потому что при этом улучшаются их растворимость и всасываемость.

По окончании промывания зонд стоит вытянуть, предварительно пережав зажимом. Это предупредит возможность истекания содержимого зонда в ротовую полость и его аспирацию.

Форсированный диурез является мощным и доступным методом, который усиливает выведение яда из организма. На догоспитальном этапе форсированный диурез достигается назначением обильного питья. При этом тормозится выработка антидиуретического гормона и усиливается диурез. Это усиление начинается через 20-30 мин после приема жидкости, достигает максимума через 60-80 мин, а через 3-4 ч весь избыток жидкости оказывается выведенным из организма.

Проведение форсированного диуреза допускается при удовлетворительном общем состоянии организма (отсутствие сердечной и почечной недостаточности, угрозы отека легких) и требует тщательного контроля за соответствием количества вводимого и выводимого количества жидкости, а также основными показателями состояния организма − гемодинамикой, КОС, содержанием калия, натрия, белков крови и мочи.

Обменное переливание крови, перитонеальный диализ, гемодиализ и гемосорбция − это мощные методы детоксикации организма. С их помощью может быть форсировано выведение из организма уксусной кислоты, углеводородов, снотворных средств, ФОС, гемо- и миоглобина, салицилатов и многих других ядов. Эти способы применяются только в стационаре.

Отравления у детей могут наступать не только в результате проглатывания ядовитых веществ, но и при проникновении их через кожу и дыхательные пути. Отравления могут наблюдаться у детей первых месяцев жизни при грудном вскармливании, если мать принимала лекарственные препараты.

Оказание первой медицинской помощи при отравлении у детей должно проводиться как можно раньше. Лечебные мероприятия зависят от того, каким путем попало отравляющее вещество в организм. Наиболее частый путь − через рот, поэтому наряду с созданием общей благоприятной обстановки (покой, доступ свежего воздуха, присутствие близких) ребенку необходимо промыть желудок или искусственно вызвать рвоту (при отравлении сильными кислотами или щелочами запрещается применение рвотных средств и вызывание рвоты из-за опасности аспирации).

Чаще всего в качестве легких рвотных средств можно использовать теплый раствор поваренной соли (2 полные столовые ложки на 1 стакан воды), легкий мыльный раствор (1/4 стакана), раствор горчицы (1 чайная ложка сухой горчицы на 1 стакан теплой воды). Кроме того, рвоту можно вызвать надавливанием пальцем на мягкое небо.

В качестве средств, применяемых для промывания желудка у детей, используются: кипяченая слегка подсоленная вода (не более 1 %) или 1%-й раствор гидрокарбоната натрия, подогретые до 35-36 °С, раствор перманганата калия (1 : 1000). Промывание должно проводиться не позже чем через 12ч после попадания отравляющего вещества в желудок. Количество промывной жидкости, применяемое у детей разных возрастов, следующее:

• до 3 мес - 500 мл;

• до 1 года - 1л;

• до 5 лет -3-5 л;

• до 10 лет - 6-8 л;

• старше - 8-10 л.

До и после промывания необходимо ввести в желудок взвесь активированного угля (1-2 ст. л. на 1 стакан воды) и оставить его там на 5-10 мин, а затем вывести. Целесообразно повторить промывание желудка через 2-3 ч, с последующим введением солевого слабительного (сульфат магния, сульфат натрия из расчета 15-20 г на 100 мл) или вазелиновое масло (2-3 мл/кг). Затем переходят на очистительные клизмы.

Page 5

Отравление угарным газом

Отравление угарным газом (окисью углерода) может случиться на производстве, где угарный газ используется для синтеза ряда органических соединений, в гаражах с плохой вентиляцией, при раннем закрытии печных заслонов.

Основные клинические проявления. Симптомами отравления является головная боль, ощущение пульсации в висках, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, сердцебиение. Несколько позже появляется мышечная слабость, снижение сухожильных рефлексов, сонливость, помутнение сознания, одышка, бледность кожных покровов, иногда ярко-красные пятна на коже. При последующем пребывании в отравленной атмосфере дыхания становится поверхностным, возникают судороги и наступает смерть от паралича дыхательного центра.

Первая помощь при отравлении угарным газом заключается в том, чтобы немедленно вынести пострадавшего из отравленной атмосферы, лучше всего на улицу. При поверхностном дыхании или отсутствии дыхания необходимо начать искусственную вентиляцию легких и проводить ее до появления самостоятельного дыхания. Для ликвидации последствий отравления применяют энергичный массаж тела, прикладывают грелки к ногам, дают кратковременно вдыхать пары нашатырного спирта. Больных с тяжелым отравлением необходимо госпитализировать, поскольку возможное развитие тяжелых осложнений со стороны легких и центральной нервной системы в поздний период.

Сильные кислоты и щелочи при попадании через рот, вызывают некроз слизистой оболочки полости рта, пищевода и желудка. Особенно опасными являются щелочи (едкий натрий или едкой калий).

При отравлении (приеме этих веществ внутрь) очень быстро развивается тяжелое состояние, которое объясняется, в первую очередь, возникшими обширными ожогами слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, желудка, нередко и гортани, а позднее − воздействием всосавшихся веществ на функцию жизненно важных органов (печень, почки, легкие, сердце).

Концентрированные кислоты и щелочи обладают резко выраженными свойствами разрушать ткани организма. На слизистой оболочке рта, на губах возникают ожоги и струпья. При ожогах серной кислотой струпья черного цвета, азотной-серо-желтого, соляной-желтовато-зеленого, при ожоге уксусной кислотой струпья имеют серо-белую окраску.

Щелочи легче проникают сквозь ткани, поэтому поражают их на большую глубину. Ожоговая поверхность очень рыхлая, распадающаяся, белесоватого цвета.

Тотчас после попадания внутрь кислоты или щелочи у больных возникают сильные боли во рту, за грудиной, в эпигастральной области: они мечутся от болей. Возникает мучительная рвота, часто с примесью крови. Быстро происходит болевой шок, возможен отек гортани с последующим развитием асфиксии. При приеме больших количеств кислоты или щелочи очень быстро нарастает сердечная слабость, коллапс.

Оказывающий первую помощь должен сразу выяснить, какое вещество вызвало отравление, так как от этого зависят способы оказания помощи.

При отравлении кислотами, если нет симптомов прободения пищевода и желудка, необходимо прежде всего промыть желудок через толстый зонд, использовав для этой процедуры 6-10 л теплой воды с добавлением жженой магнезии (20 г на 1 л жидкости). При отсутствии магнезии можно использовать известковую воду. Сода для промывания желудка противопоказана!

Беззондовое промывание (4-5 стаканов воды) не облегчает состояние пострадавшего, а иногда способствует всасыванию яда.

Если невозможно осуществить промывание через зонд, можно давать пить молоко, растительное масло, яичные белки, слизистые отвары и другие обволакивающие средства. При отравлении карболовой кислотой и ее производными (фенол, лизол) молоко, масло, жиры противопоказаны. В этом случае дают пить жженую магнезию с водой и известковую воду. Эти вещества показаны и при отравлениях всеми другими кислотами. Для уменьшения болей в области эпигастрия можно местно положить холод.

При отравлении щелочами также необходимо немедленно промыть желудок теплой водой в количестве 6-10 л или 1%-м раствором лимонной либо уксусной кислоты. Промывание показано в первые 4 часа после отравления. В случае отсутствия зонда и невозможности промывания (тяжелое состояние, отек гортани и др.) дают пить обволакивающие средства, 2-3%-й раствор лимонной или уксусной кислоты по 1 столовой ложке каждые 5 мин. Можно дать лимонный сок. Полоскания и прием растворов натрия гидрокарбоната противопоказаны.

Основная задача первой помощи − немедленная доставка пострадавшего в лечебное учреждение, где ему будет оказана неотложная врачебная помощь.

Следует помнить, что при подозрении на перфорацию (прободение) пищевода или желудка (резкие боли в животе, невыносимые боли за грудиной) поить больного, а тем более − промывать желудок не следует.

Главным методом предоставления экстренной помощи больным с тяжелой формой отравления является внутривенное капельное или струйное введение 600 − 1000 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Лишь благодаря этому удается освободить плазму от циркулирующего в ней гемоглобина и предотвратить развитие острой почечной недостаточности. С целью быстрого освобождения плазмы от растворенного гемоглобина целесообразно провести форсированный диурез. При сгущении крови внутривенно вводят плазму, плазмозаменители, полиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия и 5 % раствор глюкозы. Для обезболивания применяют 1-2 мл 2 % раствору промедола, 1 мл 2 % раствора супрастина, 1-2 мл 2,5 % раствору пипольфена.

Page 6

Отравление фосфорорганическими веществами при их применении в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями (тиофос, хлорофос, метафос), наступает при вдыхании этих веществ или попадании их на слизистые оболочки и в желудок.

Основные клинические проявления. Острое отравление фосфорорганическими соединениями (ФОС) характеризуется постоянным наличием скрытого периода. При попадании в организм тиофоса этот период длится 15-60 мин, реже до 2 час. В исключительных случаях он может длиться 12-20 час. Первыми признаками отравления является резкое усиление перистальтики желудка и кишечника, а также выделение секрета пищеварительных желез, который приводит к рвоте и диарее. Усиливается выделение слюны и слизи из дыхательных путей. Это предопределяет тяжелые дыхательные расстройства, которые углубляются бронхоспазмом. Заполнение бронхиального дерева жидкой слизью приводит к цианозу, ускоренному дыханию с большим количеством влажных хрипов в легких. Второй причиной нарушения дыхания при отравлении ФОС является паралич дыхательных мышц. Дыхательные движения становятся поверхностными, осуществляются они преимущественно за счет диафрагмы, поскольку паралич межреберных мышц предшествует параличу диафрагмы, а затем наступает остановка дыхания.

Смерть при острых отравлениях ФОС всегда вызывается асфиксией и последующей остановкой сердца. При отравлении ФОС определяется постоянная и выраженная тахикардия (ЧСС 120-130 в 1 мин), резкая и стойкая гипертензия, значительное потовыделение, резкое сужение зрачков с отсутствием реакции на свет и нарушением остроты зрения. Характерными являются и двигательные нарушения. Сначала они проявляются в виде судорог двигательных и мимических мышц, иногда с резким повышением мышечного тонуса, явлениями опистотонуса (разгибательная контрактура туловища), сардонической улыбкой. Резкое двигательное возбуждение быстро изменяется параличом всех двигательных и дыхательных мышц с полной потерей мышечного тонуса и исчезновением периферических рефлексов. Поднятая конечность падает, нижняя челюсть отвисает, дыхание становится редким, „икающим”, а затем прекращается. Возникновению полного мышечного паралича преимущественно предшествуют подергивание отдельных мышечных групп (мышечная фибрилляция).

Первая помощь. Чтобы предотвратить отравлением, необходимо строго придерживаться техники безопасности при работе с ядохимикатами. При ингаляционном поражении пострадавшего следует быстро вынести из отравленной атмосферы, при попадании ФОС на кожу, кожные покровы и слизистую оболочку глаз промывают большим количеством воды или 4 % раствором бикарбоната натрия. При поступлении яда через пищеварительный канал с помощью толстого зонда промывают желудок 4 % раствором бикарбоната натрия или большим количеством воды с карболеном, после чего вводят солевое слабительное и делают сифоновую клизму. При нарушении дыхания проводят интубацию трахеи.

Если у больного определяется слабое самостоятельное дыхание или наступила остановка дыхания, к приезду бригады „скорой помощи” проводят искусственное дыхание.

Page 7

Отравление алкоголем − самый частый вид интоксикации организма. Смертельная доза для взрослого человека 0,75-1 л водки. Смертельная доза этилового спирта − 8 г на 1 кг массы тела. Для хронических алкоголиков она может быть выше. Особенно чувствительные к алкоголю дети и подростки.

Основные клинические проявления. Действие алкоголя сначала проявляется ускорением пульса, расширением сосудов, углубленным дыханием, психомоторным возбуждением. В тяжелых случаях возникает рвота и на смену возбуждению приходит алкогольный наркоз в разных его стадиях (сонливость, расстройства координации движений, потеря сознания и кома).

При алкогольном отравлении отмечаются значительные расстройства температурной регуляции. Поэтому люди в состоянии алкогольного опьянения нередко переохлаждаются, отмораживают конечности, иногда замерзают. Причинами смерти больных с острым алкогольным отравлением является острая сердечнососудистая недостаточность, резкое падение артериального давления (коллапс).

Оказание первой медицинской помощи. Прежде всего, необходимо обеспечить приток свежего воздуха. До приезда врача немедленно начать промывание желудка, чтобы предотвратить дальнейшее всасывание алкоголя в кровь: заставить, по возможности, пострадавшего выпить до 5 л теплой воды (38-40 °С). Лучше приготовить раствор: в 1 л воды растворить 1 чайную ложку питьевой соды. Если рвота не наступает, то прибегают к раздражению корня языка и дна глотки. После рвоты дают повторное питье теплой воды: так повторяют 4-6 раз.

Затем ставят очистительную клизму с очень холодной водой, с добавлением столового уксуса (на 3 части воды − 1 часть 6%-го столового уксуса) или же поваренной соли (1 столовая ложка соли на 500 мл воды).

Выполняя эту процедуру, нужно наблюдать за состоянием больного. Поднести к его носу ватку, смоченную нашатырным спиртом (на расстояние 8-10 см от носа).

После промывания желудка рекомендуется дать больному стакан воды комнатной температуры с 3-5 каплями нашатырного спирта; стакан горячего сладкого крепкого чая или кофе, таблетку кофеина. Для поддержания сердечной деятельности рекомендуется дать 20 капель кордиамина или валокордина и положить под язык таблетку валидола или нитроглицерина.

Больного нужно тепло укрыть, обложить грелками или бутылками с горячей водой. На голову положить пузырь со льдом, на грудь поставить горчичники. При остановке дыхания и прекращении сердечной деятельности немедленно приступают к реанимационным мероприятиям.

При падении тонуса сосудов и снижении артериального давления внутривенно вводят 1000-2000 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствору глюкозы. Нарушение дыхания при алкогольной коме чаще всего предопределено западанием корня языка, который закрывает вход в гортань. В этих случаях нужно ввести в рот резиновую трубку или наложить на кончик языка языкодержатель.

Продукты распада алкоголя предопределяют значительный ацидоз. Для его компенсации внутривенно вводят 200-300 мл 5 % раствору гидрокарбоната натрия. Целесообразно провести форсированный диурез. Внутривенно вводят 2 мл 10 % раствора кофеина, 2 мл кордиамина. Показана симптоматическая терапия.

Среди суррогатов алкоголя, которые могут привести к алкогольной интоксикации, самым распространенным является метиловый спирт (метанол, древесный спирт), денатурат, одеколон и тому подобное. Особенно опасный метиловый спирт. Его токсичное действие предопределено блокадой ферментов и нарушением окислительных процессов в клетках. После употребления метанола наступает алкогольное оглушение без типичного опьянения. После латентного периода (12-24 часа) возникает головокружение, резкая слабость, тошнота и рвота. Нарушается зрение, вплоть до полной слепоты, при тяжелой интоксикации зрачки расширенны, коллапс, удушье, цианоз, судороги. Смерть наступает от остановки дыхания и отека мозга.

Первая помощь. При отравлении суррогатами алкоголя проводят промывание желудка с активированным углем и 2 % раствором гидрокарбоната натрия. Назначают этанол вовнутрь или внутривенно, поддерживая его концентрацию в крови на уровне 0,5 − 1 %. Проводят форсированный диурез, внутривенно вводят 200-300 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия. Экстракорпоральная детоксикация, симптоматическая терапия.

Page 8

Отравление лекарственными препаратами

Отравление медикаментозными средствами чаще всего наблюдается у детей в семьях, где неправильно хранят лекарства (в местах, доступных для детей). Отравления взрослых происходят при случайной передозировке, суицидальных попытках и у лиц, страдающих наркоманией. Проявление отравлений разнообразно и зависит от вида лекарственного вещества.

При передозировке болеутоляющих и жаропонижающих средств (бутадион, анальгин, промедол, аспирин и др.) происходят нарушения процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе; расширение капилляров и усиленная отдача тепла телом. Это сопровождается усиленным потоотделением, развитием слабости, сонливости, которая может перейти в глубокий сон и даже в бессознательное состояние, иногда с нарушением дыхания.

Пострадавший должен быть немедленно доставлен в лечебное учреждение. При нарушении дыхания и сердечной деятельности необходимо проводить реанимационные мероприятия.

Довольно часто отравления развиваются при передозировке снотворных средств (барбамил и др.). При отравлении наблюдается глубокое торможение центральной нервной системы, сон переходит в бессознательное состояние с последующим параличом дыхательного центра. Больные бледны, дыхание поверхностное и редкое, неритмичное, хрипящее, клокочущее.

При сохраненном сознании необходимо промыть желудок, вызвать активную рвоту. В случае нарушения дыхания показано искусственное дыхание.

Отравление наркотическими анальгетиками группы опия (опий, морфий, пантопон, кодеин) проявляется сразу или через 20-60 мин в зависимости от способа введения препарата в организм (перорально, внутривенно, подкожно). Отравление наркотическими анальгетиками приводит к глубокой коме с тяжелыми нарушениями дыхания и выраженным сужением зрачков.

Основные клинические проявления. При легких отравлениях этими препаратами больные жалуются на общую слабость, головную боль, ухудшение слуха, шум в ушах, двоение в глазах, тошноту, рвоту. Температура тела преимущественно снижается, наблюдаются одышка и ускорение пульса. В случаях тяжелых отравлений больные сонливы, бредят, потеют, быстро теряют сознание с переходом в кому. Дыхание ускоряется, пульс ослабевает, артериальное давление низкое, наступает цианоз сначала губ, потом лица и кистей. Зрачки расширены, возникают судороги икроножных мышц.

Первая помощь. Следует помнить, что морфий выделяется слизистой оболочкой желудка, а затем опять всасывается. Поэтому при отравлении рекомендуется проводить повторные промывания желудка, даже если отравление наступило после парентерального введения препарата. При промывании к воде добавляют активированный уголь или раствор перманганата калия (1:5000), который окисляет морфин, дают солевое слабительное, ставят очистительную клизму. Больного нужно согреть грелками. Антагонистом морфина является налорфин (анторфин), который вводят внутривенно, внутримышечный или подкожно по 1-3 мл 0,5 % раствору. Кроме того, вводят 1 мл 0,1 % раствору атропина и 2 мл 10 % раствору кофеина. Если нет достаточного эффекта, налорфин вводят повторно в той же дозе внутривенно и через 2 ч − внутримышечный.

При нарушении дыхание очищают дыхательные пути и проводят искусственное дыхание, постоянно проводят ингаляции увлажненного кислорода. В условиях стационара проводят форсированный диурез, назначают аскорбиновую кислоту и витамины группы В. Для профилактика осложнений назначают антибиотики.

Page 9

Пищевые отравления.

При употреблении в пищу недоброкачественных инфицированных продуктов животного происхождения (мясо, рыба, колбасные изделия, мясные и рыбные консервы, молоко и изделия из него − крем, мороженое и т. д.) возникает пищевое отравление − пищевая интоксикация. Заболевание вызывают находящиеся в данном продукте микробы и продукты их жизнедеятельности − токсины. Мясо, рыба могут инфицироваться еще при жизни животных, но наиболее часто это происходит в процессе приготовления пищи, в результате неправильного хранения пищевых продуктов. Особенно легко инфицируется измельченное мясо (паштет, холодец, фарш).

Первые симптомы появляются через 2-4 ч после приема зараженного продукта. В некоторых случаях заболевание развивается через 20-26 ч − обычно оно начинается внезапно: возникают общее недомогание, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул, иногда с примесью слизи и прожилками крови. Быстро усиливается интоксикация: снижается артериальное давление, учащается и ослабляется пульс, бледнеют кожные покровы, появляется жажда, нарастает температура тела до 30-40 °С. Если больного оставить без помощи, катастрофически быстро развивается сердечнососудистая недостаточность, возникают судорожные сокращения мышц, наступает коллапс и смерть.

Оказание первой медицинской помощи заключается в немедленном промывании желудка водой при помощи желудочного зонда или путем вызывания искусственной рвоты − обильного питья теплой воды (1,5-2 л) с последующим раздражением корня языка. Промывать следует до «чистой воды». Давать обильное питье нужно и при самостоятельной рвоте.

Для скорейшего удаления из кишечника инфицированных продуктов больному необходимо дать карболен («желудочный» уголь) и слабительное (25 г солевого слабительного в 1/2 стакана воды или 30 мл касторового масла). Запрещается прием какой-либо пищи в течение 1-2 сут, но назначается обильное питье. В остром периоде (после промывания желудка) показаны горячий чай, кофе. Больного необходимо согреть, обложив грелками (к ногам, рукам). Испражнения больного и рвотные массы необходимо дезинфицировать непосредственно в судне (перемешивать с сухой хлорной известью). Для пострадавшего следует вызвать «скорую помощь» или доставить его в медицинское учреждение.

Отравление грибами может произойти при приеме ядовитых грибов (красный или серый мухомор, ложный опенок, бледная поганка, ложный шампиньон), а также съедобных грибов, если они испорчены (заплесневелые, покрытые слизью, длительно хранимые). Наиболее ядовита бледная поганка − смертельное отравление может произойти при приеме одного гриба. Следует помнить, что кипячение не разрушает яд в грибах.

Клиническая картина отравления грибами зависит от вида ядовитого гриба, который употреблялся в еду. Самое частое отравление вызывает мухомор и бледная поганка. Мухомор содержит мускарин и иботэновую кислоту, которые имеют психотропное действие, а также мускаридин, или грибной атропин. Симптоматика зависит от соотношения мускарина и мускаридина.

Основные клинические проявления. При отравлении мухомором скрытый период продолжается от 15 мин до 2-3 час. Яд резко повышает возбудимость блуждающих нервов. Различают две формы отравления мухомором: желудочно-кишечную (холинергический синдром) и нервную (атропиновый синдром). При желудочно-кишечной форме отравления больные жалуются на коликоподобные боли в животе, слюнотечение, профузную, часто кровавую рвоту, диарею. Они чувствуют ухудшение остроты зрения в результате нарушения аккомодации и сетку перед глазами. Возбуждения больного в начале заболевания изменяется заторможенностью. При объективном осмотре привлекает внимание бледность, иногда цианоз кожных покровов, сужения зрачков, иногда анизокория, значительное потение, тахикардия, которая быстро изменяется брадикардией, усиленные выделения из носа, тона сердца приглушены.

При нервной форме отравления сначала появляется боль в животе и избыточное потение, а затем − симптомы, характерные для атропинового синдрома. У больного появляется ощущение ползания муравьев в конечностях, возбудимость, гнев, галлюцинации, неуправляемые движения, судороги. У некоторых больных наблюдается синдром опьянения с головокружением, сухость слизистых оболочек, зрительные галлюцинации, возможна кома и смерть.

Первая помощь. Антидотом мускарина является сульфат атропина, который блокирует холинергические рецепторы. Больным с холинергическим синдромом назначают подкожно или внутримышечный 0,5 мл 0,1 % раствора сульфата атропина через каждых 4 год до полного исчезновения холинергического синдрома. Обязательным является промывание желудка водой с активированным углем (2 столовых ложки угля на 1 л воды) даже при наличии рвоты. Потерю большого количества воды и соли за счет рвоты, потения и поноса пополняют внутривенной капельной инфузией 1000-1500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5 % раствора глюкозы.

Бледная поганка чрезвычайно ядовита. Она содержит алкалоиды аманилин и фаллоидин. Смертельной дозой может быть даже небольшой кусочек гриба. Скрытый период отравления может продолжаться 6 − 40 час. Заболевание начинается с тошноты и частой рвоты, к которым скоро присоединяется диарея, который со временем становится водянистым, слизистым, иногда кровянистым, с неприятным запахом. В большинстве больных возникает боль в животе, которая бывает в виде схваток или острой изжоги в надбрюшном участке, которая сопровождается рвотой и коликоподобной болью. Желудочно-кишечные расстройства продолжаются 2-5 дней и уже после первых 12-24 ч предопределяют общее обезвоживание (астению, адинамию, жажду, мышечные судороги, преимущественно мышц голени, гипотензия, тахикардия, а впоследствии − шок и анурия).

Первая помощь. Потерпевших нужно как можно раньше госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Если больной обратился за помощью вскоре после отравления грибами, Ему проводят промывание желудка. Если же скрытый период был длительным, промывания желудка не проводят, поскольку за время, которое прошло, желудок освободился от токсичных веществ. Таким больным необходима срочная коррекция водно-электролитного обмена путем внутривенного введения изотонического раствора хлорида натрия, белковых препаратов (декстрин, желатина, альбумин). Для предотвращения некроза печеночных клеток внутривенно вводят по 100 мг гидрокортизона через каждые 6 − 8 год, назначают комплекс сердечных препаратов. На ранних стадиях отравления эффективным является гемодиализ и плазмаферез.

Ботулизм −острое инфекционное заболевание, при котором происходит поражение центральной нервной системы токсинами, выделяемыми анаэробной спороносной бациллой. Ботулизм относится к пищевым токсикоинфекциям, так как отравление наступает при приеме продуктов, зараженных данной бациллой.

Наиболее часто ботулизмом заражаются продукты, приготовление которых идет без достаточной горячей обработки: вяленое и копченое мясо и рыба, колбасы, а также старые мясные, рыбные, овощные консервы. Период от приема зараженной пищи до появления первых признаков заболевания чаще небольшой − 12-24 ч. В некоторых случаях возможно удлинение этого периода до нескольких суток.

Заболевание начинается с головной боли, общего недомогания, головокружения. Стул отсутствует, живот вздут. Температура тела остается нормальной. Состояние ухудшается, через сутки от начала заболевания появляются признаки тяжелого поражения центральной нервной системы: возникает двоение в глазах, косоглазие, опущение верхнего века, паралич мягкого неба − голос становится невнятным, нарушается акт глотания. Вздутие живота нарастает, наблюдается задержка мочи. Заболевание быстро прогрессирует, и больной в течение первых 5 суток умирает от паралича дыхательного центра и сердечной недостаточности.

Первая медицинская помощь такая же, как и при других пищевых отравлениях: промывание желудка слабым раствором натрия гидрокарбоната, перманганата калия с добавлением адсорбентов − активированного угля, карболена; слабительные, очистительные клизмы, обильное горячее питье (чай, молоко).

Основным методом лечения является скорейшее введение больному специфической антиботулиновой сыворотки, поэтому больного надо немедленно доставить в больницу.

Page 10

Отравление алкалоидами группы атропина

Алкалоиды группы атропина содержатся в красавке (белена, волчьи ягоды). Алкалоиды красавки являются составляющими ряда медицинских препаратов. Кроме того, из ее листков получают суммарные препараты. Они блокируют окончание парасимпатических нервов и возбуждают центральную нервную систему.

Основные клинические проявления. При отравлении алкалоидами красавки (атропином) через 10-20 мин после попадания препарата в организм появляется сухость во роту, глотке, носу. Кожа становится розовой, сухой, голос хриплым, лицо гиперемированным, зрачки максимально расширяются, острота зрения падает. Больные жалуются на „туман” или „сетку” перед глазами. Пульс частый, температура тела повышена. Пострадавший возбужден, беспокоен, пытается куда-то бежать, что-то ловит в воздухе, кричит, размахивает руками, сознание сумеречное. Он может бросаться на окружающих („белены переел”), делает много нескоординированных движений. Возбуждение преимущественно переходит в сон, но и во сне периодически возникает психомоторное возбуждение и галлюцинации, чаще всего зрительные. Со временем может развиться запятая. После выздоровления наступает ретроградная амнезия.

Первая помощь. Больной подлежит срочной госпитализации. Сразу после приема токсичной дозы препарата больному дают выпить теплой соленой воды (1 столовая ложка кухонной соли на стакан воды) или крепкого чая. После промывания в желудок через зонд вводят раствор сульфата натрия и активированный уголь.

При передозировке глазных капель промывают глаза. Антидотом атропина является пилокарпином, который вводят подкожно по 0,5-1 мл 1 % раствору (в глаза закапывают 2 % раствор). Если через 30 мин сухость слизистых оболочек не уменьшится, инъекцию повторяют.

Вводят также 1 мл 0,05 % раствор прозерина, 1 мл 2 % раствор промедола подкожно, 2 мл 50 % раствор анальгина внутримышечно. Для ликвидации психомоторного возбуждения и судорог внутривенно вводят оксибутират натрия (10 мл 20 % раствора), аминазин (2 мл 2,5 % раствору), седуксен (1-2 мл 0,5 % раствора). Параллельно проводят капельно внутривенную инфузию изотонического раствора хлорида натрия, 5-10 % раствор глюкозы, 10 мл 2,4 % раствор эуфилина, 0,5 мл 0,05 % раствор строфантина. При гипертермии − холодные обертывания, на подмышечные участки − мешочки со льдом. Поскольку больной находится в возбужденном состоянии и возможные галлюцинации, необходимо постоянно находиться около него, во избежание непредвиденных действий.

ТЕМА: ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И РАНЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ.

Кровотечением называется вытекание крови из кровеносных сосудов в результате нарушения целости сосудистой стенки.

Кровотечения возникают от механического повреждения стенки сосуда, изменений или разрушения ее патологическим процессом (туберкулез, воспаление, опухоли и т. д.), повышение артериального давления и нарушение процессов свертывания при заболеваниях крови, инфекционном гепатите, сепсисе.

Нередко имеет место сочетание нескольких факторов. Так, например, гипертоническая болезнь может сопровождаться артериосклеротическими изменениями стенок сосудов, кровоизлияние при гемофилии возникает после ушибов и травм.

Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью тканей, а гематомой − ограниченное скопление крови, в тканях.

Различают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения.

Артериальное кровотечение является наиболее опасным в результате быстрой потери крови, особенно при нарушении целости больших сосудов потому что кровь в артериях течет под высоким давлением (120 мм рт. ст.). Она с силой выталкивается из сосуда или полости сердца, из-за чего организм быстро обескровливается. При ранении аорты и больших артерий (сонной, подключичной, подвздошной и др.) смерть наступает очень быстро в результате массивной кровопотери.

Кровь из артерии обычно вытекает струей, под давлением. Она ярко-красного цвета, правда, иногда это не характерное для артериального кровотечения. Во-первых, при низком артериальном давлении (шок, коллапс) кровь из артерии может вытекать плавно; во-вторых, при некоторых патологических состояниях, когда в крови накапливается много углекислоты (гипоксия), она может иметь темную окраску. Струя крови, которая следует из артерии, синхронна с пульсовой волной. В случае полного перереза или разрыва кровоточит не только центральный, но и периферический ее конец. Вытекание крови из артерии часто сопровождается шипением. Самостоятельно остановиться кровотечение может лишь в артериях мелкого калибра.

Венозное кровотечение характеризуется вытеканием крови темного цвета; это объясняется низким содержимым в венозной крови кислорода и повышенным насыщением ее углекислотой. Кровь течет непрерывной медленной струей, главным образом из периферического конца вены. Прижатие поврежденного участка, наложение давящей повязки останавливает кровотечение; поднятие конечности уменьшает, а опускание ее усиливает кровотечение. Кровотечение из вен, которые расположены близко к сердцу (яремная, подключичная, внутренняя шейная), может происходить толчками в результате снижения давления во время вдоха и повышения его во время выдоха. Значительно кровоточат вены, стенки которых не спадаются в результате фиксации их к соседним тканям (подключичная, печеночные). В случае повышения давления (кашель, рвота, крик, чихание) венозное кровотечение становится сильнее. При ранениях больших вен шеи, легочных вен в результате отрицательного давления в их просвете происходит всасывание воздуха с быстрым наступлением смерти.

Капиллярное кровотечение − смешанное. Оно не является опасной и останавливается само под воздействием тугой повязки. Окраска крови темно-красная. Все, что усиливает артериальный приток крови и задерживает венозное отток, увеличивает кровотечение. В здоровых тканях капиллярное кровотечение обычно останавливается самостоятельно. В тканях, в которых недостаточное количество эластичных элементов или в тех случаях, когда сниженная способность к свертыванию крови (гемофилия, холемия), капиллярное кровотечение может быть значительным.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается в случае повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие). Опасность заключается в том, что его трудно остановить, потому что сосуды паренхиматозных органов фиксированы к строме органа и не спадаются. Имеет смешанный характер, потому что возникают из малых артерий, вен и капилляров. Особенно сильное и опасное кровотечение из печени, селезенки, почек, легких. Опасны кровотечения паренхиматозного характера, из языка, губчатого вещества костей и органов, которые имеют строение пещеристых тканей (пещеристые тела полового члена, клитор).

Различают внешние и внутренние кровотечения. Внешние кровотечение возникает при нарушении целости кожи как осложнение ранений. При внутренних кровотечениях кровь поступает в замкнутые полости, в просвет полых органов (желудок, кишечник) или непосредственно в ткани.

Кровотечения в грудную полость называются гемотороксом, в брюшную − гемоперитонеумом, в полость суставов − гемартрозом, выделение крови с мочой − гематурией, с калом − меленой.

Скрытыми называют кровотечения, которые происходят без выраженных клинических проявлений.

Первичное кровотечение наступает сразу же после ранения, вторичное − в разные сроки после ранения в результате соскальзывания лигатуры, расплавления или отделения тромба, который закупорил сосуд, разрушение стенки сосуда воспалительным процессом или посторонним предметом.

Ранние вторичные кровотечения возникают в течение первых суток после ранения в результате выталкивания сосудистого тромба и расширение спазмированых сосудов.

Поздние вторичные кровотечения возникают в более поздние сроки как осложнения инфекции ран.

Основные клинические проявления картина кровотечения характеризуется местными и общими проявлениями. Местные симптомы зависят от того, с каким кровотечением мы имеем дело (внешним или внутренним) и в какой орган или полость выливается кровь.

Общие проявления одинаковы в случае как внешнего, так и внутреннего кровотечения и зависят в целом от количества потерянной крови. Здоровый человек может потерять 500 мл крови без заметных последствий. Потеря 1 − 2 л крови при своевременном пополнении объема циркулирующей крови (кристаллоидными или коллоидными растворами) тоже может не привести к необратимой гипотензии. Кровопотеря в пределах 200 − 400 мл у взрослых может не сопровождаться нарушением общего состояния; кровопотеря 1000 − 1200 мл опасная для жизни. Дети очень плохо переносят потерю крови в возрасте одного года кровопотеря 250 − 300 мл является смертельной. Женщины переносят кровопотерю лучше.

Имеет значение скорость кровотечения, поэтому особенно опасные кровотечения из больших артерий. В ответ на кровопотерю в организме возникают приспособительные реакции, направленные на поддержание артериального давления и газообмена. Рефлекторно сокращаются артериолы и мелкие вены, кровь мобилизируется из селезенки, печени, кишечника и усиленно поступает тканевая жидкость в кровяное русло. В результате этих гемодинамических компенсаторных механизмов наступает стабилизация артериального давления и возобновление объема циркулирующей крови. Одновременно усиливается легочная вентиляция (одышка) и повышается активность красного костного мозга, который предотвращает нарушение окислительных процессов в организме. Массивная кровопотеря характеризуется бледностью кожи, холодным потом, одышкой, частым нитевидным пульсом, снижением артериального и венозного давления, иногда обмороком. У больного появляются головокружение, мигание перед глазами, сухость во рту жажда, тошнота, слабость, раздражительность, избыточная потливость, уменьшение мочеотделения. В крови наблюдается снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, относительной плотности.

Page 11

Самостоятельная остановка кровотечения объясняется защитной реакцией организма, которая включает рефлекторный спазм стенок поврежденных сосудов и сворачивание крови с образованием сгустков (тромбов), которые закупоривают просвет кровоточащих сосудов. Сворачивание крови происходит как сложная физиологичная реакция организма, в которой принимают участие много факторов.

Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временной остановки кровотечения достигают с помощью наложения давящей повязки, тампонады раны, пальцевого прижатия сосудов, повышенного положения или максимального сгибания конечности в суставе и наложения жгута.

Временная остановка кровотечения является предварительным мероприятием, чтобы предотвратить кровопотерю во время транспортировки.

Прижатие кровоточащего места стерильной тугой повязкой. Это можно осуществить лишь тогда, когда в руках врача есть стерильный материал. Исключение могут составлять лишь кровотечения, которые непосредственно угрожают жизни больного.

Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением на рану обычной повязки. Для уменьшения кровотечения на период подготовки перевязочного материала достаточно поднять поврежденную конечность выше уровня туловища. После наложения повязки на область травмированной поверхности полезно положить пузырь со льдом.

Пальцевое прижатие артерий. Этот метод может быть применен в случае кровотечения из больших сосудов. Суть его заключается в том, что артерию (ее проксимальний отрезок) вблизи места кровотечения прижимают к костным образованиям. Так, сонная артерия может быть прижата к поперечным отросткам шейных позвонков, подключичная − по верхнему краю середины ключицы к первому ребру; подмышечная − в подмышечной ямке, к головке плечевой кости; плечевая − к плечевой кости; бедренная − непосредственно над паховой связкой к горизонтальной ветви лобковой кости, брюшная аорта − к позвоночному столбу.

Прижатие артерии к кости выполняют двумя большими пальцами рук, положенными друг на друга, или большим пальцем одной руки. По мере усталости пальцы меняют.

Метод пальцевого прижатия артерий имеет свои недостатки: при длительном сжимании возникает боль (при этом можно сжать и нервные стволы); пальцы, которые сжимают сосуд, быстро устают, из-за чего возобновляется кровотечение; трудности, связанные с транспортировкой больного.

Пальцевое прижатие сосуда в ране. Одев стерильную перчатку или обработав руки спиртом, раствором йода спиртным, хлоргексидином или другим антисептическим средством, хирург прижимает кровоточащий сосуд в ране, останавливая тем самым кровотечение.

Максимальное сгибание или переразгибание конечности в суставах (способ Адельмана). В результате максимального сгибания или переразгибания сустава проксимальнее от места повреждения сжимается приведенная артерия. Эти способы можно применять в случае повреждения подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной артерий. При ранении других артерий способ Адельмана ненадежный.

Для максимального сгибания на изгибаемую поверхность сустава кладут ватный валик, сгибают конечность и закрепляют ее в таком положении бинтом.

Приподнятое положения конечности. Это достигается подкладыванием подушек, поднятием конца кровати или просто подвешиванием конечности. При этом значительно снижается в артериях и венах конечности кровяное давление, на несколько градусов снижается температура поднятой части, которая способствует прекращению кровотечения. Чаще таким образом останавливают венозные кровотечения.

Остановка венозного кровотечения осуществляется наложением давящей повязки. Для этого поверх раны накладывают несколько слоев марли, тугой комок ваты и плотно забинтовывают. Сдавленные повязкой кровеносные сосуды быстро закрываются свернувшейся кровью, поэтому данный способ остановки кровотечения может быть окончательным. При сильном венозном кровотечении на период подготовки давящей повязки кровотечение можно временно остановить прижатием кровоточащего сосуда пальцами выше места ранения.

Для остановки артериального кровотечения необходимы энергичные и быстрые меры. Если кровь течет из небольшой артерии, хороший эффект дает давящая повязка.

Надежным способом остановки сильного кровотечения из артерии конечности является наложение кровоостанавливающего жгута, стандартного или импровизированного

Круговой сжимание конечности проксимальнее от места кровотечения осуществляют с помощью жгута Эсмарха. Это наиболее часто используемый метод временной остановки кровотечения. При отсутствии стандартного жгута могут быть использованные бинты, закрутки, пояса, пневматические манжеты и другие вспомогательные средства.

Эсмарх предложил для кругового сжимания конечности пользоваться эластичным жгутом − крепкой резиновой трубкой длиной 1,5 м и в ширину 1,5 см, который на одном конце имеет крючок, а на противоположном небольшую цепочку. Бор с этой целью использовал толстую резиновую ленту в ширину 2 см с пуговицей на одном конце и отверстиями на втором.

Кроме резинового жгута предложено и жгуты из тканей. С этой целью используют и эластичные бинты, которые действуют мягче. Применяют их чаще на плече, а также у детей. Жгуты могут быть двух видов: стандартные − специально изготовленные промышленностью и импровизированные (жгут-закрутка) − сделанные из подручных материалов непосредственно на месте события, например, ремень, косынка, полотенце, веревка и тому подобное.

Во время наложения жгута нужно соблюдать следующие правила.

1. Не накладывать жгут на голое тело во избежание защемления кожи.

2. Перед наложением жгута конечность нужно поднять и удержать в такой позиции 20 − 30 с, чтобы кровь, которая есть в сосудах, не брала участия в общем кровообращении.

3. Накладывают жгут проксимальнее от места кровотечения в натянутом виде.

4. Конечность сжимают до исчезновения пульса на периферической артерии. Слабо наложенный жгут может пережимать лишь вены, тем самым увеличивая кровотечение.

5. Накладывать жгут нужно не очень сильно, чтобы не сжимать нервные стволы (это особенно важно во время манипуляций в средней трети плеча, где можно прижать к кости лучевой нерв).

6. Каждый следующий тур жгута накладывают слабее предыдущего.

7. Длительность сжимания жгутом верхней конечности должна составлять не больше 1,5 ч, нижней − не больше 2 час. Держат жгут не более 2 ч (зимой − не более 1,5 ч) так как более продолжительное сдавливание сосудов может привести к омертвлению конечности. Более длительное сжимание может привести к ишемической контрактуре конечности, которая возникает в результате перерождения и распада мышечных волокон, которые плохо кровоснабжаются кровью. Если жгут нужно держать дольше, его периодически распускают, предварительно прижав пальцем артерию.

8. К жгуту прикрепляют этикетку, на которой указывают время его наложения.

Противопоказанием к наложению жгута является воспаление сосудов конечности (флебит, артериит, тромбофлебит). Это может быть причиной отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей. При наличии в сосудах инфекции снятия жгута может привести к проникновению ее в общее русло крови. У людей пожилого возраста, больных алкоголизмом, сахарным диабетом, сифилисом, болезнями сосудов во время сжатия жгутом может привести к травматизации сосудов.

Если жгут наложен правильно, кровотечение прекращается немедленно, конечность бледнеет, пульсация сосудов ниже жгута исчезает. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мышц, нервов, сосудов и стать причиной паралича конечности. Слабо же наложенный жгут не достигает цели и создает условия для венозного застоя и усиления кровотечения.

Если нет специального жгута, можно использовать подручные средства: ремень, косынку, кусок материи, платок и т. п. Жгут из подсобных материалов называется закруткой. Для наложения закрутки необходимо применяемый для этого предмет свободно завязать на требуемом уровне. Под узел следует провести палочку и, вращая ее, закручивать до полной остановки кровотечения, затем палочку фиксировать к конечности. Наложение закрутки болезненно, поэтому под нее надо обязательно подложить вату, полотенце или кусок ткани, сложенной в 2-3 раза.

Окончательной остановки кровотечения достигают механическими, термическими, химическими и биологическими методами.

Механические методы остановки кровотечения. Перевязка сосуда в ране заключается в наложении лигатур на кровоточащий сосуд. Применяется широко в хирургической практике во время операций и хирургической обработки раны.

Идеальным методом окончательной остановки кровотечения из больших артерий и вен является наложение сосудистого шва, который дает возможность возобновить целость сосуда и нормальное кровоснабжение.

Тампонаду раны применяют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений. Тампоны вынимают через 48 ч, когда поврежденные сосуды хорошо затрамбованы.

Термические способы остановки кровотечения. Чтобы остановить кровотечение, можно применить местное охлаждение тканей резиновыми пузырями, наполненными холодной водой, льдом или снегом. Снижение температуры сопровождается спазмом сосудов, который способствует остановке кровотечения.

Химические методы остановки кровотечения. Эти методы основываются на применении сосудосуживающих средств и препаратов, которые повышают способность крови к свертыванию. Для сужения сосудов используют 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида местно, смазывают им слизистые оболочки. При носовых кровотечениях тампоны смачивают 10 % раствором атропина сульфата. При маточных кровотечениях прибегают к препаратам рожков (ерготал, ерготамин).

Для повышения способности крови к свертыванию назначают 10 % раствор кальция хлорида внутрь по 1 столовой ложке 3 − 6 раз на день или 10 мл 10 % раствора кальция глюконата внутривенно (2,5 − 5 мл 10 % раствора внутривенно или внутримышечно или 5 мл внутрь 3 − 4 раза на день).

Рекомендуется принимать препараты витамина К, в частности викасол, аскорбиновую кислоту.

Биологические методы остановки кровотечения. Местно применяют препараты, добытые из крови (тромбин, фибрин, гемостатическая губка). Тромбин выпускают в ампулах сухим. Применяют в виде растворов, которыми смачивают тампоны. Гемостатическую губку выпускают в стерильной упаковке. Для общего действия с целью повышения способности крови свертываться прибегают к переливанию небольших доз крови (50 − 100 мл) или плазмы.

Page 12

Кровотечение из носа.

Кровотечение после удаления зуба.

После удаления зуба или после его повреждения (выбитые зубы) возможно кровотечение из зубного ложа (лунки), особенно при высасывании пострадавшим крови из лунки, полоскании рта, а иногда при недостаточной свертываемости крови. Возникающее при удалении зуба кровотечение обычно быстро останавливается. Если оно не было остановлено, стало более обильным или возобновилось, необходимо принять меры к его остановке.

Оказание первой медицинской помощи. Необходимо сделать небольшой валик из стерильной ваты или марлевой салфетки, заложить его между верхними и нижними зубами соответственно месту удаленного зуба и посоветовать больному плотно сжать зубы. Валик по толщине должен соответствовать промежутку между зубами и при смыкании челюстей должен надавливать на место кровотечения.

При ушибе носа, а иногда без видимой причины, при некоторых инфекционных заболеваниях, повышенном артериальном давлении, малокровии и т. д. нередко возникают кровотечения из носа.

Оказание первой медицинской помощи. Прежде всего, необходимо прекратить промывание носа, сморкание, откашливание крови, попадающей в носоглотку, сидение с опущенной головой и т. д., так как эти меры только усиливают кровотечение. Следует посадить больного или уложить с приподнятой головой, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, дать доступ свежему воздуху. Больному рекомендуется дышать открытым ртом. Большинство носовых кровотечений при спокойном положении больного прекращается. Еще лучше, если это возможно, положить холод (пузырь или полиэтиленовый мешок со льдом, холодные примочки) на область переносицы. Остановке кровотечения в большинстве случаев способствует сжатие носа на 15-20 мин, особенно после введения в ноздрю комочка ваты (можно смочить его раствором перекиси водорода). Если кровотечение вскоре не остановится, необходимо вызвать врача или направить больного в медицинское учреждение.

У больных туберкулезом и при некоторых других заболеваний легких, а также при пороках сердца может отделяться мокрота с прожилками крови (кровохарканье), происходит откашливание крови в значительном количестве или обильное (легочное) кровотечение. Кровь во рту может быть из десен или слизистой, а также при рвоте вследствие желудочного кровотечения. Легочное кровотечение обычно не угрожает жизни, но производит тягостное впечатление на больного и окружающих. Необходимо успокоить больного, указав на отсутствие опасности для жизни. Затем следует уложить его в постель с приподнятой верхней частью туловища. Для облегчения дыхания расстегивают или снимают сдавливающую одежду, открывают форточку. Больному запрещают говорить и пить горячее, советуют, если это возможно, не кашлять, дают лекарства из домашней аптечки, успокаивающие кашель. На грудь больного надо положить пузырь со льдом, к ногам − грелки или горчичники. При жажде следует давать пить маленькими глотками холодную воду или концентрированный раствор поваренной соли (1 столовая ложка соли на 1 стакан воды).

Для оказания первой помощи вызывают врача. Только врач, определив тяжесть кровотечения и характер заболевания, может диктовать дальнейшие действия.

Page 13

Кишечное кровотечение.

Кровавая рвота.

При язве желудка, двенадцатиперстной кишки и некоторых других заболеваниях желудка, а также при варикозном расширении вен пищевода нередко возникает рвота цвета кофейной гущи, мясных помоев, темными сгустками, а иногда и несвернувшейся яркой кровью. Рвота кровью может быть однократной, небольшим количеством и многократной, обильной, угрожающей жизни больного.

Признаки. При желудочном кровотечении кровь выделяется с рвотными массами, цвет ее измененный. В некоторых случаях кровь из желудка и двенадцатиперстной кишки поступает в кишечник и выявляется лишь по наличию черных дегтеобразных испражнений. При обильных кровотечениях возникают признаки острого малокровия: головокружение, слабость, бледность, обморочное состояние, ослабление и учащение пульса.

Оказание первой медицинской помощи. Больной подлежит немедленной госпитализации (в хирургическое отделение). До транспортировки больного необходим полный покой, придание лежачего положения, запрещение каких-либо движений, помещение пузыря со льдом на подложечную область. Не следует кормить больного, но можно давать чайными ложками холодное желе. Транспортировку производят в лежачем положении на носилках с большой осторожностью, даже если кровавая рвота прекратилась; при состоянии коллапса принимают меры на месте происшествия, до выхода больного из тяжелого состояния.

При язвах кишечника и некоторых его заболеваниях может наступить значительное кровотечение в просвет кишечника. Оно сопровождается общими признаками потери крови, а позже − появлением черных дегтеобразных испражнений.

Из расширенных вен области заднего прохода при геморрое и других заболеваниях прямой кишки возможны при испражнении выделения неизмененной или смешанной с калом крови. Такие кровотечения обычно необильны, но нередко повторяются многократно.

Оказание первой медицинской помощи. При кишечном кровотечении необходимы полный покой, придание лежачего положения, помещение льда на живот. Не следует кормить больного, давать ему слабительные средства и клизмировать. При значительных кровотечениях из заднего прохода рекомендуется положить пузырь со льдом на крестцовую область.

Повреждение почки и мочевых путей (разрывы), туберкулез почки и мочевого пузыря, камни в мочевых путях, опухоли и ряд других заболеваний могут сопровождаться появлением примеси крови в моче или выделением ее через мочевые пути в значительном количестве, иногда в виде сгустков или даже чистой крови.

Оказание первой медицинской помощи. Необходим постельный режим, лед на нижнюю часть живота и поясничную область. Ввиду того, что кровь в моче нередко является признаком серьезного заболевания, больной подлежит, даже после остановки кровотечения, госпитализации для специального обследования. \

Page 14

Маточное кровотечение.

Многие заболевания женских половых органов (выкидыши, нарушения менструального цикла, воспалительные процессы, опухоли матки) сопровождаются маточным кровотечением во время менструаций или в перерыве между ними.

Оказание первой медицинской помощи. Больной следует придать горизонтальное положение или, еще лучше, приподнять ножной конец кровати, положить пузырь со льдом на нижнюю часть живота. На постель надо положить клеенку и поверх нее − для впитывания крови − сложенное в несколько раз полотенце. Больной следует дать холодное питье. Вопрос о помещении в больницу (родильный дом, гинекологическое отделение больницы) решает врач. При обильных и длительных кровотечениях направление в больницу должно быть срочным.

Опасные для жизни внутренние (в брюшную полость) кровотечения возникают при беременности, развившейся не в матке, а в трубе, чаще всего после воспалительных заболеваний труб и абортов. Внематочная беременность осложняется разрывом трубы и кровотечением.

Признаки. Внутреннее кровотечение возникает внезапно, на 2-3-м месяце беременности. Оно сопровождается скудными кровянистыми выделениями из половых путей, схваткообразными болями внизу живота; возникают головокружение, холодный пот, бледность, учащенное дыхание, слабый пульс, иногда рвота и обморочное состояние. Наличие беременности подтверждают предварительная задержка менструаций, пигментация сосков и припухлость молочных желез.

Оказание первой медицинской помощи. Больная должна лежать со льдом на животе. Необходимо обеспечить максимально срочную доставку в хирургическое отделение.

Раны. Причины возникновения, клиническая картина и классификация. Лечение ран.

Рана – открытое повреждение тканей с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек.

Местными симптомами ран являются боль, кровотечение и зияние. Общие симптомы связаны с явлением шока, острой кровопотерей, травматическим токсикозом или развитием инфекции.

Все раны подразделяются на случайные и операционные. В ране разделяют края, стенки, и раневой канал. Раны могут быть слепыми и сквозными. При слепых ранах имеется дно раны, а при сквозных – два отверстия: входное и выходное.

В случайной ране содержится раневое содержимое – сгустки крови, участки разрушенных тканей, посторонние предметы (любые ранящие предметы) и различные микроорганизмы.

Около раны выделяют зоны ушиба, сотрясения и местного тканевого ступора.

По отношению к полостям тела раны подразделяют на проникающие и непроникающие;

По инфицированию: инфицированные и асептические. Случайные раны, как правило, инфицированные; операционные являются асептическими.

Классификация ран по характеру повреждения тканей: колотые, резаные, рубленные, ушибленные, рваные, размозжённые, укушенные, отравленные, огнестрельные и смешанные.

Колотые раны создаются при воздействии на тело человека острыми предметами (вилами, шилом, иглой и др. острые предметы). Особенностью колотых ран является незначительное повреждение кожных покровов и значительная глубина, в связи с чем, возможно, повреждение полостей, глубоко расположенных по ходу раневого канала сосуд, нервов, различных органов.

Из-за закрытой раны, раневой канал замкнутый, и микроорганизмы проникают глубоко в ткани, чем раны данного вида осложняются тяжёлыми нагноениями.

Резаные ранысоздаются бритвой, ножом, стеклом и другими режущими предметами. Резанные раны характеризуются широким зиянием и значительным кровотечением. Зияние раны объясняется эластичностью кожи, которая сокращается после ранения. Кровотечение из раны связано с нарушением целостности многих сосудов при минимальной травматизации их стенки, что сопровождается длительным зиянием повреждённых сосудов.

Резанные раны нередко бывают поверхностными. После хирургической обработки раны не имеют значительной травматизации тканей и заживают обычно без осложнений.

Рваные и ушибленные раны являются характерными для транспортного и промышленного травматизма, иногда случаются при работе в сельском хозяйстве. Раны данного вида сопровождаются значительными ушибами и разрывами тканей, особенно кожи.

Размозжённые раны создаются тяжёлыми предметами. Они возникают при железнодорожных, автомобильных других тяжёлых травмах. Характеризуются значительным размозжением тканей и органов, иногда сопровождаются отрывом конечностей (травматическая ампутация), тяжёлым шоком, большой кровопотерей и интоксикацией.

Рваные, забитые и размозжённые раны очень плохо заживают вследствие значительных повреждений тканей, часто осложняются инфекцией, в том числе анаэробной инфекции.

Рубленные раны создаются топором, саблей и другими тяжёлыми острыми предметами. Они характеризуются значительным ушибом тканей и глубокими, тяжёлыми нарушениями костей и внутренних органов.

Укушенные раны сопровождаются большими и глубокими повреждениями, значительным загрязнением, в связи с чем, очень часто возникают осложнения острой гнойной и гнилостной инфекцией.

Отравленные раны возникают при проникновении различных ядовитых веществ – боевых ядовитых и радиоактивных, яды при укусе ядовитых животных. Они характеризуются тяжёлым течением с развитием симптомов общего отравления организма. Поэтому при лечении таких ран, необходимо в первую очередь удалить ядовитые вещества из раны, чтобы предотвратить общее отравление организма.

Огнестрельные раны возникают при воздействии на организм различным огнестрельным оружием. В зависимости от вида снаряда, который приводит к возникновению раны, огнестрельные ранения подразделяются на пулевые и осколочные.

Огнестрельные ранения, в особенности осколочные, отличаются большой травматичностью и также оказывают большое разрушительное действие на ткани организма. В зависимости от характера раневого канала, различают ранения: сквозные, слепые и касательные. В зависимости характера полости – проникающие и непроникающие.

В зависимости от вида повреждения различают ранения мягких тканей, огнестрельные переломы, ранения с повреждением сосудов, нервов, внутренних органов.

Огнестрельные ранения нередко бывают множественные и комбинированные – с повреждение различных органов.

Для огнестрельных ранений характерным является сложный раневой канал со значительным размозжением тканей. На участке раневого канала отмечается тяжёлый ушиб и сотрясение многих тканей вследствие так называемого бокового удара, гидродинамического действия снаряда, который причинил рану. Выходное отверстие значительно больше входного. Размеры повреждений кожи не определяют величины повреждения глубжележащих тканей. Нередко, например, при незначительных кожных раневых отверстиях в участке бедра или голени, наблюдаются большие разрывы и размозжение мышц, значительное кровоизлияние и т. д.

Отдельную группу составляют раны, причинённые термоядерным и атомным оружием. Эти раны возникают под действием взрывной волны, термического и лучевого поражения. Подобные раны характеризуются замедленной регенерацией, развитием вторичных кровотечений, склонностью к тяжёлой местной и общей инфекциям.

Заживление ран – сложный биологический процесс, защитная физиологическая реакция организма, направленная на быстрое восстановление нормальных анатомо-физиологических отношений в участке раны.

В основе заживления ран лежит регенерация тканей, которые имеют наиболее выраженные регенеративные свойства. Высокодифференцированные клетки паренхиматозных органов и ЦНС при повреждениях гибнут и не происходит их регенерация. При повреждении этих тканей раны заживают путём регенерации соединительной ткани и эндотелия сосудов с последующим образованием рубца.

Непосредственно после повреждения в ране развиваются сложные биохимические изменения, связанные с разрушением тканей и реактивным воспалительным процессом.

По И. Г. Руфанову, различают две фазы раневого процесса – гидратация и дегидратация.

Фаза гидратации характеризуется переходом желеобразных тел в жидкие, ацидозом, увеличением ионов калия в связи с гибелью клеток и гипоксией. Вследствие развития раневого воспаления наступает расширение сосудов, выход плазмы, лейкоцитов и фагоцитов, нарастает припухлость тканей и постепенно отслаиваются некротические ткани, рана очищается.

Фаза дегидратации характеризуется обратным процессом развития воспалительной реакции, преобладают процессы регенерации. В этой фазе в ране постепенно нормализуются обменные процессы. Вследствие уменьшения количества сосудов и экссудации уменьшается и припухлость тканей в области раны.

Раны могут заживать первичным и вторичным натяжением:

Первичное натяжение происходит через первичное склеивание краёв раны фибрином с последующим новообразованием соединительной ткани и сосудов. В результате регенерации соединительной ткани, эндотелия сосудов и покровного эпителия образуется линейный рубец.

Сроки первичного заживления зависят от локализации раны, возраста и состояния пораненного. Скорость первичного заживления и регенерации обратно пропорциональна возрасту, например в молодом возрасте первичное заживление происходит в течении 5-10 дней (в зависимости от степени тяжести раны), а в пожилом возрасте заживление данного вида длится от 10 дней до 14 и больше.

Заживление вторичным натяжением происходит через образование грануляционной ткани. Грануляционная ткань появляется в ране через 48 часов и постепенно заполняет раневой дефект, превращаясь в плотную рубцовую ткань. Одновременно наступает эпителизация раны за счёт разрастания кожного эпителия.

Грануляционная ткань является барьером организму, который преграждает проникновение микроорганизмов и их токсинов. Здоровые грануляции – розовые, нездоровые – бледные. Заживление ран вторичным натяжением наблюдается при значительных повреждениях, больших некротических участках, посторонних предметах и развития нагноения. Вторичное натяжение менее благоприятное для организма, так как заживление ран происходит на протяжении длительного времени, с образованием широких рубцов, которые не редко деформируют ткани.

Page 15

Лечение ран. Первая помощь при ранениях.

Заключается в остановке кровотечения и наложении асептической повязки для защиты раны от вторичного загрязнения. При переломах и значительных поражениях проводят иммобилизацию.

Первая помощь очень часто оказывается в виде само- и взаимопомощи.

Одежду в участке поражения аккуратно снимают или разрезают. Тяжелораненых при повреждении позвоночника, внутренних органов поднимать и переворачивать нельзя.

Если кровотечение отсутствует, кожу вокруг раны необходимо аккуратно очистить тампонами от загрязнения и смазать спиртовым раствором йода, затем на рану необходимо наложить стерильную повязку. На месте ранения широко применяют для первичной повязки индивидуальный пакет первой помощи, который содержит стерильные ватно-марлевые салфетки и бинт. Раскрывая пакет и накладывая повязку, следует строго придерживаться правил асептики, чтобы не инфицировать повязку и рану.

При оказании доврачебной помощи, пораненным рекомендуется тщательно очистить эфиром или бензином от загрязнения кожу около раны и обработать спиртовым раствором йода. Рану зондировать нельзя. Аккуратно удаляют стерильным пинцетом свободнолежащие посторонние предметы. На кровоточащие сосуды, расположенные поверхностно, накладывают лигатуру, при повреждении глубоких сосудов делают тампонаду раны, в случае необходимости накладывают жгут. При длительной транспортировке в рану можно ввести антибиотики, сульфаниламидные препараты. У всех пораненных проводится активно-пассивная иммунизация от столбняка.

Послеоперационные асептические раны нуждаются в тщательном уходе. После операции накладывают стерильную повязку из нескольких слоёв марли. На 2-3 часа рекомендуется наложить мешочек с песком, чтобы предотвратить кровотечение из мелких сосудов. Через 2-3 дня повязку меняют. Швы снимают на 6-7 день после операции, у больных годовалого возраста и ослабленных – на 10-12 день. Швы снимают в перевязочной. После обработки кожи спиртовым раствором йода анатомическим пинцетом, аккуратно подтягивая за узел, вытягивают часть нитки из кожи и перерезают её ножницами. Обратным движением за узел нитку вытаскивают так, чтобы внешняя часть её не проходила через ткани. После снятия швов кожу снова обрабатывают спиртовым раствором йода и на 2-3 дня накладывают стерильную повязку.

Лечение инфицированных ран.

Все случайные раны инфицированные, содержат микроорганизмы, которые попадают в рану во время ранения вместе с посторонними предметами. Это первичное бактериальное загрязнение раны отличается от вторичного инфицирования, что возникает в результате нарушения асептики во время наложения повязки и при перевязках.

Page 16

Хирургическая обработка ран.

Большинство ран подвергаются хирургическому лечению – первичной хирургической обработке. Она проводится в операционной или в перевязочной со строгим соблюдением правил асептики, в стерильных условиях. Повязку аккуратно разрезают и снимают, на рану накладывают стерильную салфетку. Волосы около раны бреют, кожу обрабатывают эфиром или бензином, а потом спиртовым раствором йода. После обложения стерильным бельем приступают к хирургической обработке. Операцию проводят под местной или общей анестезией.

В зависимости от локализации и размеров раны прибегают к её полному или частичному удалению, или иссечению. Полное удаление краёв, стенки и дна раны применяют при поверхностных ранениях мягких тканей.

Гнойные раны характеризуются воспалительной реакцией, отёчностью и гиперемией кожи, повышением температуры тела и болезненностью на участке раны. Выделения из раны увеличиваются, приобретают гнойный характер со своеобразным запахом. Отмечается общая реакция организма – повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличенное СОЭ.

В хирургической практике гнойные раны возникают в результате поздней госпитализации больных или их неправильного лечения, вследствие нагноения операционных ран, после разреза гноящихся процессов различной локализации (абсцессов, флегмон, панарициев и т.д.).

При лечении гнойных ран следует создать достаточный отток, чтобы предотвратить гнойную интоксикацию организма. Рану необходимо раскрыть, удалить посторонние предметы, некротические ткани, раскрыть «карманы» и гнойные скопления. Если необходимо создать свободный отток гноя, тогда делают дополнительные разрезы (контрапертуры), через которые вводят резиновые дренажи и тампоны. На рану накладывают отсасывающую повязку. В первой стадии гидратации применяют гипертонический (5-10%) раствор хлорида натрия, антисептические вещества (перекись водорода, фурацилин, новоиманин и др.).

При глубоких ранах, наличие «карманов» и скоплений гноя пользуются тампонами, резиновыми дренажами. Отсасывающее действие тампонов длиться 1-2 дня, поэтому их приходится часто менять, что травмирует стенки раны. Дренажи могут приводить к пролежням тканей, сосудов, полостных органов. В связи с негативными свойствами тампонов и дренажей их следует применять при суровых показаниях.

Столбняк − это острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется поражением центральной нервной системы с тоническим напряжением скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами. Возбудитель − палочка Clostridium tetani из семейства Bacillacaea рода Clostridium. Анаэроб, при доступе кислорода и температуре не ниже 12-14 °С образует споры. Вырабатывает экзотоксин, который поражает нервную систему и вызывает разрушение красных клеток крови (эритроцитов). Размножающиеся формы микроба погибают при 80 °С через 30 мин, обычные антисептические и дезинфицирующие растворы убивают возбудителя в течение 3-6 ч. Споры в почве могут сохраняться более 10 лет. При кипячении они погибают через 1 ч, а в растворе йода, перекиси водорода выживают до 6 ч. Под действием сухого жара при 115 °С погибают в течение 30 мин.

Резервуар и источники возбудителя − травоядные животные, грызуны, а также человек: возбудитель живет в кишечнике и с фекалиями широко рассеивается во внешней среде, длительно сохраняясь в почве.

Механизм передачи возбудителя − контактный. Путь передачи − травматический, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (раны, ожоги, обморожения), куда попадают загрязненные возбудителем частички почвы, навоза или фекалии. Факторами передачи могут также служить загрязненный возбудителем медицинский инструментарий и другие режущие и колющие предметы.

Естественная восприимчивость людей высокая, вероятность заболевания увеличивается при большой зоне повреждения тканей, когда затрудняется доступ кислорода к поврежденным тканям (анаэробные условия). В рваных, ушибленных, огнестрельных ранах столбнячная палочка попадает в идеальные условия для своей жизнедеятельности.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 1 мес, чаще 6-14 дней. Чем короче инкубационный период, тем выше степень риска для жизни пораженного.

Основные клинические признаки. Начало подострое или острое. Последовательно возникают спазм жевательной мускулатуры и тоническое напряжение мимических мышц, мышц затылка, груди, диафрагмы, спины, плеч и бедер. Через 1-5 дней развиваются приступы генерализованных судорог, возникают мышечные боли, потливость, тахикардия, затруднения глотания, дыхания, мочеиспускания, дефекации. Температура повышена, сознание сохранено. Выздоровление наступает в течение от 2 нед до 2 мес. Смерть обычно наступает от паралича дыхательной мускулатуры; летальность от 15 до 35 %.

Профилактика столбняка осуществляется в плановом порядке, путем введения столбнячного анатоксина в лечебных учреждениях по месту жительства и в экстренном порядке (раненым и обожженным) в пунктах оказания экстренной врачебной помощи.

Широкая вакцинация позволила значительно уменьшить заболеваемость, но столбняк не исчез окончательно. В России ежегодно регистрируется несколько десятков случаев − главным образом, среди непривитых или не полностью привитых. Заболевание больше распространено среди женщин, поскольку мужское население прививают во время военной службы.

В развивающихся странах столбняк особенно широко распространен среди новорожденных, у которых отсутствуют материнские антитела вследствие того, что мать не была привита, или по причине искусственного вскармливания. По оценкам ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), ежегодно в мире регистрируется 400 тыс. летальных исходов среди новорожденных вследствие развития столбняка.

Единственным средством профилактики является прививка, эффективность которой составляет 95-100 % (данные И. В. Плющ с соавторами за 2000-й год).

Необходимое оснащение при открытых повреждениях: анальгетики в шприц-тюбике, типовой жгут, индивидуальный перевязочный пакет, бинты, вата, косынки, транспортные шины, 5%-й спиртовой раствор йода, санитарные носилки.

Page 17

План

ТЕМА: ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ, НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ. НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ. РЕАНИМАЦИЯ.

Лекция № 5

1. Понятие реанимации.

2. Несчастные случаи и неотложные состояния.

3. Неотложная помощь при несчастных случаях.

Клиническая реаниматология (от лат. re − вновь, anima − жизнь) тесно связана с физиологией, патологической анатомией, хирургией, терапией и другими медицинскими специальностями. Ее задача − изучение механизмов тех процессов, которые происходят в организме при умирании, при развитии терминального состояния.

Установлено, что организм человека продолжает жить некоторое время и после остановки дыхания и сердечной деятельности, однако при этом прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма. Различные ткани по-разному реагируют на отсутствие поступления к ним крови и кислорода, и гибель их происходит не в одно и то же время. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния.

Критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма обобщенно именуется терминальным состоянием, а момент полной остановки кровообращения и дыхания – клинической смертью. Смерть – неизбежная стадия жизни. Смерть человека наступает не мгновенно ей предшествует переходное состояние – умирание или терминальное состояние (постепенное угасание жизненных функций), в котором выделяют три стадии.

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электротравмы, утопления, заваливания землей и т. д. В терминальном состоянии выделяют три фазы, или стадии: 1) предагональное состояние; 2) агония; 3) клиническая смерть.

В предагональном состоянии сознание больного еще сохраняется, но оно спутано, больной становится заторможенным. Ослабевает сердечнососудистая деятельность, Артериальное давление падает до 60-70 мм.рт. ст, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание поверхностное, затрудненное, кожные покровы бледные, пульс определяется на сонной бедренной артерии.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный, реакция зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания воздуха. Исчезает пульс на крупных артериях, определяются глухие сердечные тоны, на ЭКГ признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма.

Клиническая смерть констатируется в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС продолжительность 3-5 мин.

Клиническая смерть − кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью продолжительностью 3-5 мин. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в биологическую, истинную. Клиническая смерть отличается от биологической отсутствием трупных пятен и окоченения.

При терминальном состоянии − независимо от его причины − в организме происходят общие изменения, без уяснения которых невозможно понять сущность и смысл методов реанимации. Эти изменения затрагивают все органы и системы организма (мозг, сердце, обмен веществ и т. д.) и возникают в одних органах раньше, в других − позже. Учитывая, что органы продолжают жить некоторое время даже после остановки дыхания и сердца, при своевременной реанимации удается добиться эффекта оживления больного.

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содержание кислорода в крови и тканях) кора головного мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела центральной нервной системы − коры головного мозга: человек теряет сознание. Если продолжительность кислородного голодания превышает 3-4 мин, то восстановление деятельности этого отдела центральной нервной системы становится невозможным. Вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга.

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга в терминальном состоянии приводят к расстройству деятельности сердечнососудистой системы. В предагональном периоде резко падает насосная функция сердца и уменьшается количество выбрасываемой им крови − так называемый сердечный выброс. Уменьшение кровоснабжения органов и особенно мозга ускоряет развитие необратимых изменений. Благодаря наличию в сердце собственной системы автоматизма его сокращения могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения малоэффективны: наполнение пульса падает, он становится нитевидным; артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем значительно нарушается ритм сокращений сердца, и сердечная деятельность прекращается.

В начальной фазе терминального состояния − предагонии − дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается − наступает терминальная пауза.

В терминальном состоянии в организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. Они выражаются, прежде всего, в снижении окислительных процессов, что приводит к накоплению в организме органических кислот (молочной и пировиноградной) и углекислоты. В результате нарушается кислотно-щелочное равновесие организма. В норме реакция крови и тканей организма нейтральная. Затухание окислительных процессов в период терминального состояния сдвигает реакцию в кислую сторону − возникает ацидоз.

После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается деятельность сердца, затем самостоятельное дыхание, и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-щелочном состоянии, может восстановиться функция мозга. Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.

Основные задачи реанимации больного в состоянии клинической смерти − борьба с гипоксией и стимуляция угасающих функций организма. По степени срочности реанимационные мероприятия можно подразделить на две группы: поддержание искусственного дыхания и искусственного кровообращения и проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания, нормализацию функций центральной нервной системы, печени, почек, обмена веществ.

Биологическую смерть в обобщенном виде представляют как необратимое прекращение жизнедеятельности, т. е. конечную стадию существования живой системы организма. Ее объективными признаками являются гипостатические пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц, отсутствие реакции зрачков на свет, симптом кошечьего глаза при сдавлении глазного яблока зрачок суживается в виде вертикальной щели, помутнение роговицы и ее высыхание.

Наиболее частыми причинами скоропостижной смерти являются травмы, ожоги, поражение электрическим током, утопление, механическая асфиксия, инфаркт миокарда, острые нарушения сердечного ритма, анафилаксия (укус насекомого, введение медикаментов). На ранних этапах умирания все виды смерти определяет следующая триада клинических признаков отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия), выключение сознания (кома).

Своевременное восстановление кровообращения дыхания с помощью комплекса мероприятий, которые называются реанимацией, может вывести больного из терминального состояния. Таким образом, реанимация – комплекс мероприятий, направленных на оживление умирающего. Первичная реанимация при травмах должна объединять в себе комплекс мероприятий, направленных на устранение причин развития жизненно опасных осложнений, умирания и смерти.

Реанимационные мероприятия необходимо проводить в следующем порядке

– отметить время наступления клинической смерти;

– уложить больного на твердую поверхность на спину с запрокинутой головой;

– произвести 2-3 пробных вдувания по методу рот в рот, рот в нос; частота вдуваний 14 в 1 мин, детям 20 в 1 мин

– начать непрямой массаж сердца;

– продолжать реанимацию (на одно вдувание воздуха – четыре компрессии);

– обложить голову и участки крупных сосудов льдом, грелками с холодной водой;

– ввести необходимые лекарственные препараты (струйно вводят адреналин, хлористый кальций, затем бикарбонат натрия ).

Необходимость в искусственном дыхании, или, правильнее, искусственной вентиляции легких возникает при асфиксии в связи с закупоркой дыхательных путей инородными телами, при утоплении, поражении электрическим током, отравлении различными токсическими веществами или лекарственными препаратами, кровоизлиянии в мозг, травматическом шоке. Искусственное дыхание является единственным методом лечения всех состояний, когда самостоятельное дыхание больного не может обеспечить достаточного насыщения крови кислородом.

Острая недостаточность дыхания может возникнуть и вторично − вследствие нарушения кровообращения, например, при остановке сердца.

Острая дыхательная недостаточность и ее крайняя степень − остановка дыхания − независимо от причины приводят к снижению содержания кислорода в организме (гипоксия) и чрезмерному накоплению в крови и тканях углекислого газа (гиперкапния). В результате гипоксии и гиперкапнии в организме развиваются тяжелые нарушения функций всех органов, которые можно устранить лишь при своевременно начатой реанимации − искусственной вентиляции легких.

Существуют различные методы искусственной вентиляции легких. Искусственное дыхание путем вдувания воздуха может быть осуществлено несколькими способами. Самый простой из них − искусственная вентиляция легких по способу «рот-ко-рту» или «рот-к-носу». Разработаны ручные препараты для искусственного дыхания в виде упругого резинового мешка с маской.

Page 18

Рот-ко-рту» или «рот-к-носу».

Техника искусственной вентиляции легких

Для проведения искусственного дыхания необходимо уложить больного на спину, расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Если в полости рта или глотке имеется содержимое, его нужно быстро удалить пальцем, салфеткой, платком или при помощи любого отсоса.

Для освобождения дыхательных путей голову пострадавшего следует отвести назад. Нужно помнить, что чрезмерное отведение головы может привести к сужению дыхательных путей. Для более полного открытия дыхательных путей необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Для предотвращения западения языка во время проведения искусственного дыхания следует удерживать голову в отведенном положении рукой, смещая нижнюю челюсть вперед.

При проведении дыхания «рот-ко-рту» голову пострадавшего удерживают в определенном положении.

Проводящий реанимацию, сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту больного, вдувает в его легкие воздух. При этом рукой, находящейся у лба пострадавшего, необходимо зажать нос. Выход осуществляется пассивно, за счет эластических сил грудной клетки. Число дыханий в минуту должно быть не менее 16-20. Вдувание надо проводить быстро и резко (у детей − менее резко), чтобы продолжительность вдоха была в 2 раза меньше времени выдоха.

Необходимо следить, чтобы выдыхаемый воздух не привел к чрезмерному растяжению желудка. В этом случае появляется опасность выделения пищевых масс из желудка и попадания их в бронхи. Разумеется, дыхание «рот-ко-рту» создает значительные гигиенические неудобства. Избежать непосредственного соприкосновения со ртом больного можно, вдувая воздух через марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную материю. При данном методе вентиляции легких можно использовать воздуховоды.

При использовании метода дыхания «рот-к-носу» вдувание воздуха производится через нос. При этом рот пострадавшего должен быть закрыт рукой, которой одновременно смещают челюсть кверху для предупреждения западения языка

Вначале необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, как было описано ранее, и ввести воздуховод. На нос и рот больного плотно накладывают маску. Сжимая мешок, производят вдох. Выдох осуществляется через клапан мешка, при этом его продолжительность в 2 раза больше, чем продолжительность вдоха. При всех способах искусственной вентиляции легких необходимо оценивать ее эффективность по экскурсии грудной клетки. Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути (рот и глотку) от инородных тел или пищевых масс!

Длительная вентиляция легких при помощи перечисленных методов невозможна, она служит лишь для оказания первой помощи и помощи во время транспортировки. Поэтому, не прекращая реанимации − массажа сердца и искусственного дыхания − следует вызвать «скорую помощь» или перевезти больного в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи.

Page 19

Прекращение деятельности сердца может произойти под влиянием самых различных причин (при утоплении, удушении, отравлении газами, поражении электрическим током и молнией, кровоизлиянии в мозг, инфаркте миокарда и других заболеваниях сердца, тепловом ударе, кровопотере, прямом ударе в область сердца, ожогах, замерзании и др.) и в любой обстановке − в больнице, зубоврачебном кабинете, дома, на улице, на производстве. В любом из этих случаев в распоряжении лица, производящего реанимацию, имеется лишь 3-4 мин для постановки диагноза и восстановления кровоснабжения мозга.

Различают два вида прекращения работы сердца: асистолию (истинная остановка сердца) и фибрилляцию (трепетание) желудочков, когда определенные волокна мышцы сердца сокращаются хаотично, некоординированно. Как в первом, так и во втором случае сердце перестает «качать» кровь, и кровоток в сосудах прекращается.

Основными симптомами остановки сердца, которые позволяют быстро поставить диагноз, являются:

• потеря сознания;

• отсутствие пульса, в том числе на сонных и бедренных артериях;

• отсутствие сердечных тонов;

• остановка дыхания;

• бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек;

• расширенные зрачки;

• судороги, которые могут появиться в момент потери сознания и быть первым заметным окружающим симптомом остановки сердца.

Эти симптомы убедительно свидетельствуют об остановке кровообращения и о том, что нельзя терять ни секунды на дополнительное обследование (измерение артериального давления, определение частоты пульса) или поиски врача, а необходимо немедленно приступить к реанимации − массажу сердца и искусственному дыханию. Следует помнить о том, что массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с искусственным дыханием, в результате которого циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация бессмысленна.

В настоящее время используют два вида массажа сердца − открытый, или прямой, который применяют лишь во время операций на органах грудной полости, и закрытый, наружный, проводимый через невскрытую грудную клетку.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) − комплекс основных и специализированных (медикаментозных и т. д.) мероприятий по оживлению организма. Выживаемость зависит от трех главных факторов:

1. Раннее распознавание остановки кровообращения.

2. Немедленное начало основных мероприятий.

3. Вызов реанимационной бригады для проведения специализированных реанимационных мероприятий.

Последовательность выполнения основных мероприятий СЛР:

1. Оценить место происшествия с точки зрения безопасности для оказывающего помощь.

2. Констатировать отсутствие реакций на внешние раздражители (отсутствие сознания).

3. Убедиться в отсутствии внешнего дыхания и пульса на сонной артерии.

4. Правильно уложить реанимируемого на твердую ровную поверхность ниже уровня поясницы того, кто будет выполнять реанимацию.

5. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

6. Нанести прекардиальный удар (при внезапной остановке сердца: электротравма, утопление и др).

7. Проверить наличие самостоятельного дыхания и пульса.

8. Вызвать помощников и реанимационную бригаду.

9. Если самостоятельное дыхание отсутствует, начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) − выполнить два полных выдоха «рот-ко-рту».

10. Проверить наличие пульса на сонной артерии (два пальца положить на сонную артерию).

11. Начать непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ и продолжать их до прибытия реанимационной бригады.

Когда прекращать реанимационные мероприятия? По прибытию реанимационной бригады или до появления достоверных признаков биологической смерти.

Исключения, когда имеет смысл продолжать СЛР:

• реанимация ребенка;

• гипотермия (когда констатировать смерть нельзя до проведения активного согревания);

• утопление (особенно в холодной воде);

• повторная остановка сердца после восстановления сердечной деятельности.

Техника наружного массажа сердца. Смысл наружного массажа состоит в ритмичном сжимании сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает, в частности, в головной мозг, а из правого желудочка − в легкие, где насыщается кислородом. После того, как давление на грудину прекращается, полости сердца вновь заполняются кровью.

При проведении наружного массажа сердца больного укладывают на твердое основание (пол, земля). Массаж на матраце или мягкой поверхности проводить нельзя. Реаниматор становится сбоку от больного и ладонными поверхностями рук, наложенных одна на другую, надавливает на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 3-5 см. Частота нажатий − 60-70 в одну минуту. Руки должны лежать на нижней трети грудины, т.е. на два пальца выше мечевидного отростка.

У детей массаж сердца следует проводить лишь одной рукой, а у детей грудного возраста − кончиками двух пальцев с частотой 100-120 надавливаний в минуту. Точка приложения пальцев у детей до 1 года − у нижнего конца грудины. При проведения массажа взрослым необходимо не только применять силу рук, но и надавливать всем корпусом. Такой массаж требует значительного физического напряжения и очень утомителен. Если реанимацию проводит один человек, то через каждые 15 сдавливаний грудины с интервалом в одну секунду он должен, прекратив массаж, произвести два сильных вдоха по методам «рот-ко-рту», «рот-к-носу» или специальным ручным респиратором. При участии в реанимации двух человек следует производить одно раздувание легких после каждых пяти сдавливаний грудины.

Эффективность массажа сердца оценивают по следующим признакам: 1) появление пульса на сонных, бедренных и лучевых артериях; 2) повышение артериального давления до 60-80 мм рт. ст.; 3) сужение зрачков и появление реакции их на свет; 4) исчезновение синюшной окраски и «мертвенной» бледности; 5) последующее восстановление самостоятельного дыхания.

Следует помнить, что грубое проведение наружного массажа сердца может привести к тяжелым осложнениям − переломам ребер с повреждением легких и сердца. При сильном давлении на мечевидный отросток грудины может произойти разрыв желудка и печени. Особую осторожность следует проявлять при проведении массажа у детей и пожилых людей.

Если через 30-40 мин от начала массажа сердца, искусственного дыхания и медикаментозной терапии сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими, реакция на свет отсутствует, можно считать, что в организме наступили необратимые изменения и гибель мозга, и реанимацию целесообразно прекратить. При появлении явных признаков смерти реанимация может быть прекращена раньше.

При некоторых тяжелых заболеваниях и травматических повреждениях (злокачественные опухоли с метастазами, тяжелая травма черепа с размозжением головного мозга) реанимация не будет иметь смысла, и ее не следует начинать. В остальных случаях внезапной смерти всегда остается надежда на оживление больного, и для этого должны быть приняты все возможные меры.

Транспортировка больного с остановкой дыхания и сердечных сокращений может быть проведена лишь после восстановления сердечной деятельности и дыхания или в специализированной машине «скорой помощи», в которой можно продолжить реанимационные мероприятия.

Следует помнить, что проводить оживление нужно немедленно после прекращения дыхания и сердечной деятельности. Реанимацией в более поздние сроки (позже, чем через 5 мин) можно восстановить дыхание и сердечную деятельность, но нормальная деятельность головного мозга не возобновится.

Page 20

У новорожденных и грудных детей самые частые причины остановки кровообращения − синдром внезапной смерти новорожденных, легочные заболевания (пневмония, острый бронхоспазм), обструкция дыхательных путей, утопление, сепсис, неврологические заболевания.

У детей первых лет жизни (старше 1 года) основная причина остановки кровообращения − травмы, чаще всего в результате автомобильных аварий (особенно если не используются ремни безопасности), пешеходные травмы (когда ребенок выбегает на проезжую часть), велосипедные травмы (особенно травмы головы), утопление, ожоги и огнестрельные ранения.

У детей основные реанимационные мероприятия проводят примерно по той же схеме, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности:

• Если реаниматор действует в одиночку, он проводит основные реанимационные мероприятия вплоть до приезда реанимационной бригады.

• При проведении ИВЛ у детей до 6 мес реаниматор обхватывает ртом одновременно рот и нос ребенка. У детей старше 6 мес дыхание производят «рот-ко-рту», а нос ребенка зажимают большим и указательным пальцами.

• Проходимость дыхательных путей обеспечивают, поднимая подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть ребенка. Воздух вдувают медленно (в течение 1-1,5 с), в паузах реаниматор глубоко дышит, чтобы максимально повысить содержание кислорода и уменьшить концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

• При отсутствии самостоятельного дыхания у ребенка первых лет жизни самое важное реанимационное мероприятие − это ИВЛ. Необходима осторожность в отношении давления и объема каждой порции воздуха (эти показатели значительно варьируют в зависимости от возраста ребенка и сопротивления дыхательных путей). Объем каждого вдувания считают адекватным, если он вызывает спокойный подъем грудной клетки. Темп ИВЛ для детей первых лет жизни − 20 дыхательных движений в 1 мин.

Выявление обструкции дыхательных путей. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, это указывает на необходимость большего дыхательного объема (или большего давления) либо на обструкцию дыхательных путей. Поскольку самая частая причина обструкции − неполное открытие дыхательных путей, следует осторожно изменить положение головы реанимируемого (если нет оснований подозревать травму шейного отдела позвоночника), а затем вновь попытаться провести ИВЛ.

Оценка кровообращения. Проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года − на сонной артерии.

Непрямой массаж сердца. Грудным детям надавливают средним и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков); другую руку реаниматор использует для поддержания головы ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей. Глубина вдавливания грудины − от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний − 100 раз в минуту.

Детям в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину пальца выше мечевидного отростка) проксимальной частью ладони. Глубина вдавливания грудины − от 2,5 до 4 см, частота надавливаний − не менее 100 раз в минуту.

Отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1 − независимо от того, сколько человек участвует в реанимации. Состояние ребенка повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем − каждые 2-3 мин.

Вслед за медикаментозной стимуляцией переходят к электостимуляции. Начинают с 3500 В, а затем каждый раз повышают на 500 В, доводя до 6000 В. Благоприятный исход оживления (появление зрачковых рефлексов, исчезновение мертвенной бледности кожи и слизистых, возобновление кровообращения, спонтанного дыхания, восстановление сознания). И напротив длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки сигнализируют о неблагоприятном исходе. Реанимацию прекращают когда последовательное (3-5 кратное) проведение всех этапов оживления не восстановило сердечнососудистую деятельность и спонтанное дыхание.

Page 21

Острое опасное состояние для жизни, обусловленное полным прекращением поступления кислорода в легкие, называется – асфиксией. В результате нарушения газообмена развивается кислородное голодание, и человек теряет сознание. После этого, в результате гибели головного мозга и кислородного голодания, происходит остановка сердца, и наступает смерть.

Асфиксия может быть результатом сдавления дыхательных путей (удушение), заполнение дыхательных путей водой (утопление), рвотными массами, слизью, закупорка посторонними предметами, запавшим языком, паралич дыхательного центра (яды, токсины), травмы головного мозга (электрический шок, молния, ранения). Нередко асфиксия развивается у детей при отеке гортани (дифтерия, грипп, ангина).

Утопление − это асфиксия в результате наполнения дыхательных путей водой или другой жидкостью. Утопления возможны при наводнениях, катастрофических затоплениях, катастрофах на воде и в других чрезвычайных ситуациях. К утоплению чаще всего приводят нарушение правил поведения на воде, травмы при нырянии, купание в состоянии алкогольного опьянения, резкая смена температур при погружении в воду после перегрева на солнце.

При утоплении вначале кратковременно задерживается дыхание, затем возникает инспираторная одышка, при которой вода не попадает в дыхательные пути, но человек теряет сознание. В последующем дыхательные пути заполняются водой или другой жидкостью, в результате чего наступает резкое нарушение дыхания, а при отсутствии немедленной помощи − его остановка. К клеткам головного мозга перестает поступать кислород, и в результате их гибели происходит остановка сердца и прекращение функционирования других жизненно важных органов и систем. Немедленное оказание первой помощи пострадавшему определяется ранним параличом дыхательного центра, который наступает через4 − 5 минут. Именно это время отводится на извлечение человека из воды и проведение неотложных мероприятий медицинской помощи. Сердечная деятельность при утоплении может иногда сохраняться до10 − 15 минут.

Механизм наступления смерти при утоплении бывает различным, что важно знать при оказании помощи.

Классификация утоплений

Сухое утопление − остановка дыхания может произойти в результате рефлекторного спазма гортани при попадании воды на голосовые связки. Наступает удушье, несмотря на то, что вода не проникает в легкие. Пострадавший теряет сознание и опускается на дно. Вслед за остановкой дыхания наступает и остановка сердца. У таких пострадавших после извлечения из воды кожа бледная с синеватым оттенком.

Истинное утопление − вода попадает в дыхательные пути, закупоривая легкие, что приводит к удушью. В этом случае кожные покровы синюшного цвета, изо рта выделяется пенистая жидкость.

Синкопальное утопление − утопление происходит в результате внезапной остановки дыхания и сердечной деятельности. Кожа у таких пострадавших бледная.

Первая медицинская помощь при утоплении:

1. Если пострадавший находится в сознании и у него сохранено дыхание и сердечная деятельность, то достаточно уложить его на сухую жесткую поверхность таким образом, чтобы голова была низко опущена, затем раздеть, растереть руками или сухим полотенцем. По возможности дать горячее питье(чай, кофе, взрослым можно немного алкоголя, например, 1 − 2 столовые ложки водки), укутать теплым одеялом и дать отдохнуть.

2. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, но у него сохранено дыхание и пульс, то следует запрокинуть ему голову и выдвинуть нижнюю челюсть, после чего уложить таким образом, чтобы голова была низко опущена. Затем своим пальцем, лучше обернутым носовым платком, освободить его ротовую полость от ила, тины или рвотных масс, насухо обтереть и согреть.

3. Если у пострадавшего нет самостоятельного дыхания, но сохраняется сердечная деятельность, также очищают дыхательные пути и как можно быстрее приступают к проведению искусственного дыхания.

4. Если пострадавший после этого не дышит, срочно приступают к проведению искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Page 22

Электрический ток – это упорядоченное движение электрических зарядов. Сила тока в участке цепи прямо пропорциональна разности потенциалов (т.е. напряжению на концах участка) и обратно пропорциональна сопротивлению участка цепи.

Характер и глубина воздействия электрического тока на организм человека зависят от силы и рода тока, времени его действия, пути прохождения через тело человека, физического и психического состояния последнего.

Электротравма – поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные изменения ЦНС, дыхательной и сердечнососудистой систем, сочетающееся нередко с местным повреждением тканей. Она составляет 1-1,5% от всех видов травм, но по числу летальных исходов занимает одно из первых мест (число погибших от электротравмы в мире ежегодно достигает 25 тысяч человек).

Тяжесть и исход поражения электрическим током зависят от его физических параметров, условий, при которых произошла электротравма, и общего состояния организма пострадавшего. Физические параметры электрического тока определяются силой тока, его частотой и родом (переменный, постоянный). Пороговым (ощутимым) является ток около 1 мА. При большем токе человек начинает ощущать неприятные болезненные сокращения мышц, а при токе 10–15 мА уже не в состоянии управлять своей мышечной системой и не может самостоятельно оторваться от источника тока. Такой ток называется не отпускающим. Действие тока свыше 25 мА на мышечные ткани ведет к параличу дыхательных мышц и остановке дыхания. При дальнейшем увеличении тока может наступить фибрилляция (судорожное сокращение) сердца. Ток 100 мА считают смертельным.

Следует помнить, что ток, который протекает в бытовой электросети (5-10А), во много раз превышает пороговое смертельное действие. Сила тока определятся соотношением напряжения и сопротивления тела, через которое он проходит. Сухая кожа человека имеет большее сопротивление, чем влажная. Поэтому ток одинакового напряжения может в одних условиях быть безопасным, а в других вызвать смертельное поражение. Так, например, если к прибору с плохой изоляцией, работающему от сети с напряжением 127В, человек прикоснется сухой рукой, то почувствует легкое покалывание в пальцах (сила тока – 1,27 мА), а если к такому прикоснуться влажной рукой, стоя на сыром полу, то результатом этого будет поражение с фибрилляцией желудочков сердца. При напряжении более 500В величина сопротивления кожи уже не имеет значения, т.к. в месте контакта происходит «пробой» кожи и возникают так называемые метки тока. Это округлые пятна от 1 до 6 см в диаметре, темные внутри и синеватые по периферии. Условия, при которых происходит контракт человека с электрическим током, оказывают влияние на характер и тяжесть электротравмы. Чем длительнее контакт с электротоком и больше площадь соприкосновения с токонесущим предметом, тем тяжелее поражение. Большое значение имеют пути прохождения тока – петли тока. Из них наиболее опасны петли, при которых ток проходит через сердце и головной мозг: «обе руки – обе ноги», «левая рука-ноги», «рука-рука», «голова-ноги».

Переменный ток более опасен, чем постоянный. Имеет значение то, какими участками тела человек касается токоведущей части.

Характерным случаем попадания под напряжение является соприкосновение с одним полюсом или фазой источника тока. Напряжение, действующее при этом на человека, называется напряжением прикосновения. Особенно опасны участки, расположенные на висках, спине, тыльных сторонах рук, голенях, затылке и шее.

Действие электрического тока на организм характеризуется основными поражающими факторами:

1) электрическим ударом, возбуждающим мышцы тела, приводящим к судорогам, остановке дыхания и сердца;

2) электрическими ожогами, возникающими в результате выделения тепла при прохождении тока через тело человека. В зависимости от параметров электрической цепи и состояния человека может возникнуть покраснение кожи, ожог с образованием;

3) пузырей или обугливанием тканей; при расплавлении металла происходит металлизация кожи с проникновением в нее кусочков металла.

Действие тока на организм сводится к:

1) нагреванию;

2) электролизу;

3) механическому воздействию.

Механическое действие приводит к разрыву тканей, расслоению, ударному действию испарения жидкости из тканей организма.

При термическом действии происходят перегрев и функциональное расстройство органов на пути прохождения тока.

Электролитическое действие тока выражается в электролизе жидкости в тканях организма, изменении состава крови.

При наличии изменений тканей в месте воздействия электрического тока накладывают сухую асептическую повязку на пораженную часть туловища.

Чтобы избежать поражения электрическим током, необходимо все работы с электрическими оборудованием и приборами проводить после отключения их от электрической цепи.

Для возникновения электротравмы не обязателен непосредственный контакт с токонесущим предметом. При высоком напряжении электрический ток может поразить человека на расстоянии через другой разряд. Опасность возрастает в сырую погоду из-за повышенной электропроводности воздуха. А при падении на землю высоковольтного провода путь тока не прерывается. Земля, являясь проводником электрического тока, становится как бы продолжением провода. Электрический ток «растекается» по земле. Вокруг оборванного и лежащего на земле провода образуется опасная зона радиусом 5-8 м. При входе в эту зону человеку грозит смертельная опасность, даже если он не контактирует с проводом. Поражение электрическим током происходит, когда ноги человека касаются двух точек земли, имеющих различные электрические потенциалы. Шаговым напряжением называют разность потенциалов, находящихся на расстоянии шага. Чем шире шаг, тем больше разность потенциалов, тем вероятнее поражение.

Общее состояние организма пострадавшего также определяет тяжесть поражения. Наиболее уязвимы дети, старики, лица, страдающие заболеваниями сердечнососудистой и нервной системы, лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения. Особое место поражений электрическим током занимает поражение молнией.

Молния – это гигантский электрический разряд в атмосфере. Напряжение тока достигает до 10 млн. В, сила тока – сотни тысяч ампер, длительность разряда – доли секунды. Поражающие факторы молнии – электрический ток, световое излучение, ударная волна. Действие молнии в принципе ничем не отличается от действия электротока высокого напряжения. Световой эффект возникает от сильного нагревания воздуха. Ударная волна образуется в результате разогревания воздуха и повышения давления в зоне разряда атмосферного электричества и сопровождается звуковым эффектом. Поражение человека атмосферным электричеством происходит в первую очередь током очень высокого напряжения, но, кроме того, наряду с электротравмой, пострадавший может быть выброшен ударной волной, и получить травматические повреждения, в частности, черепа. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги, вплоть до обугливания (температура в области так называемого канала молнии может достигать 25 тысяч градусов по Цельсию). Молния часто поражает людей, находящихся на открытой местности, либо под одиноко стоящими или возвышающимися деревьями. Через такое дерево часто проходит разряд молнии. Разряд молнии может произойти в помещении, тогда возможны групповые поражения людей.

Неотложная помощь: оказание помощи начинается с прекращения воздействия электрического тока на пострадавшего, отключение его от токонесущего предмета, т.к. сам он обычно освободиться не может. При этих мероприятиях важно тщательно соблюдать технику безопасности, чтобы исключить возможность попадания спасателя в положение пострадавшего.

Электричество выключают с помощью выключателя, штепсельного разъема, а также путем вывинчивания пробки или отключения пакетных или автоматических выключателей. Если это быстро сделать нельзя, то перерубают провода острым предметом с деревянной ручкой.

При невозможности быстрого разрыва цепи электрического тока необходимо отбросить сухой палкой провод или оттянуть пострадавшего от токонесущего предмета. Необходимо помнить, что пострадавший, находящийся в цепи тока, сам является проводником электрического тока. Поэтому при освобождении пострадавшего надо принять меры безопасности. Изолировать себя от земли, встав на сухую доску, резиновый коврик или, в крайнем случае, свернутую сухую одежду. На руки надеть резиновые перчатки или обернуть свои руки сухой материей. Оттягивать пострадавшего от провода рекомендуется за край одежды, не касаясь обнаженных частей тела. Если источником поражения электрическим током оказался упавший провод высоковольтной сети, то подходить к пострадавшему надо мелким шагом или передвигаться, прыгая на двух ногах, чтобы не попасть под шаговое напряжение. После освобождения пострадавшего от электрического тока следует немедленно оценить его состояние и в первую очередь сохранение дыхательной функции и кровообращения. Даже при поражении легкой степени, несмотря на удовлетворительное состояние, пострадавшего следует госпитализировать, т.к. нет гарантий, что в дальнейшем не наступит серьезное ухудшение его состояния.

Состояние человека в момент электротравмы может быть настолько тяжелым, что он внешне мало чем отличается от умершего. Кожа у него бледная, зрачки расширены, не реагируют на свет, дыхание и пульс отсутствуют − это«мнимая смерть». Лишь тщательное выслушивание тонов сердца позволяет установить признаки жизни. В легких случаях общие проявления могут быть в виде обмороков, головокружения, общей слабости, тяжелого нервного потрясения. Местные повреждения молнией аналогичны воздействию электротока. На коже появляются пятна темно-синего цвета, напоминающие разветвление дерева(«знаки молнии»). Это связано с расширением кровеносных сосудов. Общее состояние в таких случаях, как правило, тяжелое. Может развиться паралич, немота, глухота, а также произойти остановка дыхания и сердца.

Первая медицинская помощь при электротравме:

1. Немедленно прекратить действие электрического тока на человека. Для этого отключают ток выключателем, поворотом рубильника, вывинчиванием пробок, обрывом провода. Если последнее сделать невозможно, то отбрасывают провод предметом, не проводящим электричество.

2. Местные повреждения закрывают стерильной повязкой.

3. При легких поражениях, сопровождающихся обмороком, головокружением, головной болью, болью в области сердца, кратковременной потерей сознания, создают покой.

4. Дать болеутоляющее(анальгин, седальгин и др.), успокаивающие(настойка валерианы) и сердечные(валокордин, капли Зеленина и др.) средства.

5. Особенно важно учитывать, что при электротравме состояние пострадавшего, даже с легкими общими проявлениями, может внезапно и резко ухудшиться в ближайшие часы после поражения. Поэтому все лица, получившие электротравму, подлежат госпитализации.

6. При тяжелых поражениях, сопровождающихся остановкой дыхания и сердца(состояние «мнимой смерти») немедленно приступают к проведению искусственного дыхания, в сочетании с непрямым массажем сердца, иногда в течение нескольких часов подряд.

7. После того, как пострадавший пришел в сознание, его следует напоить водой, чаем, кофе(но не алкогольными напитками!) и тепло укрыть.

8. Транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение в положении лежа под наблюдением медперсонала или лица, оказывающего первую медицинскую помощь.

К сожалению, до сих пор имеет некоторое распространение предрассудок, что пораженного молнией или электротоком надо закопать на время в землю для выведения электротока из организма. Ни к чему, кроме потери драгоценного времени для проведения реанимации и загрязнения землей ожогов, это не приводит.

Page 23

Оказание первой медицинской помощи при болях

Чаще всего эта боль бывает обусловлена ухудшением сердечного кровообращения (стенокардией или инфарктом миокарда). Боль в области сердца может быть и не коронарного происхождения: в связи с обменными нарушениями в миокарде, при отравлениях бензином, угарным газом и другими веществами; аллергического и инфекционного генеза; при туберкулезе, при воспалении легких, раке легких, плеврите, опухолях; при травме, невралгии, остеохондрозе, миозите; при воспалении пищевода и других патологических состояниях и др.

Наибольшую опасность, вследствие скоростного развития, представляет инфаркт миокарда. Боль при этой патологии чаще бывает интенсивная − сжимающего, давящего, жгучего характера; реже − тупая, ноющая. Появляется ночью в покое, иногда в связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой; продолжается от 10 мин до суток (в отличие от стенокардии, длящейся 2-15 мин). Боль локализуется за грудиной, иррадиируя в левую руку, лопатку, захватывая всю грудь; реже бывает в верхней половине живота. Нитроглицерин, как правило, недостаточно помогает (при стенокардии же дача нитроглицерина или анальгетиков быстро снимает боль). В определении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ. Известно, что в последнее десятилетие инфаркт миокарда в нашей стране «помолодел», встречается у школьников, студентов; летальность от инфаркта высокая.

Оказание первой медицинской помощи:

• Срочно вызвать специализированную помощь.

• Больному с болью в груди должен быть обеспечен покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 1 таблетке (0,0005 мг) под язык. При отсутствии эффекта необходимо повторить прием нитроглицерина до 3 раз с интервалом 5-10 мин.

• До приезда врача могут быть использованы успокаивающие средства (валериана), отвлекающие (горчичники на область локализации боли), точечный массаж и т. д. Для диагностики и исключения инфаркта миокарда бригада «скорой помощи» по возможности срочно должна провести ЭКГ.

Гипертонический криз − значительное внезапное повышение артериального давления (например, 160/100 мм рт. ст. или выше), связанное с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникновению гипертонического криза способствуют острое нервно-психическое перенапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкое изменение погоды, отмена гипотензивных препаратов и др.

Симптомы. Гипертонический криз может возникнуть внезапно на фоне хорошего самочувствия и проявляется головной болью, головокружением, иногда появлением «тумана» перед глазами, тошнотой и рвотой. Характерной особенностью гипертонического криза является чувство тяжести за грудиной.

При осложненных кризах на фоне высокого артериального давления может развиться сердечная недостаточность (астма, отек легких) или острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Оказание первой медицинской помощи:

1. Измерить артериальное давление.

2. Вызвать специализированную «скорую помощь».

3. Успокоить больного.

4. Дать выпить 1-2 таблетки дибазола или, по возможности, ввести 2-4 мл 0,5%-го раствора дибазола внутримышечно. Противопоказаний для применения препарата практически нет.

Page 24

Нарушение дыхания у детей. Круп.

Оказание первой медицинской помощи при внезапных заболеваниях

Острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии, осложняющееся затруднением дыхания. Различают круп истинный − дифтерийный, и ложный, вызванный другой инфекцией (корь, грипп, скарлатина, аллергия). Ложный круп встречается чаще. В развитии затрудненного дыхания имеет большое значение отек слизистой оболочки гортани. Образование фиброзных «пленок», слизи уменьшает просвет дыхательных путей (стеноз). Наиболее тяжело заболевание протекает у детей 1-3 лет жизни. Различают стеноз I, II и III степени. Стеноз I степени: охрипший голос, в покое дыхание ровное. Стеноз II степени − дыхание шумное, затрудненное; трепетание крыльев носа, небольшой цианоз (синюшность). Стеноз III степени − дыхание затрудненное, шумное, слышное на расстоянии; цианоз носогубного треугольника, сердцебиение, холодный липкий пот, лающий кашель, страх на лице, при ухудшении состояния − асфиксия. У детей круп I степени может быстро перейти в круп II и III степени.

Оказание первой медицинской помощи:

• Общая горячая ванна продолжительностью до 5-7 мин (температура воды 38-39 °С). При температуре тела выше 37,5 °С ванна не рекомендуется.

• Ножные ванны с горчицей.

• Горчичники на стопы 4 раза в сутки.

• Теплое молоко (в сочетании с минеральной водой типа «Карачинская»).

• Щелочные ингаляции.

• Применение препаратов по назначению врача.

Нарушения мозгового кровообращения могут быть преходящими (мозговой сосудистый криз), с быстрым исчезновением всех болезненных явлений. Такие расстройства нередко предшествуют развитию инсульта. Расстройства мозгового кровообращения часто возникают при гипертонии (вследствие спазма мозговых сосудов), при атеросклерозе и заболеваниях сердца. Их развитию способствуют перенапряжение, длительное пребывание на солнце или в жарком и душном помещении. Мозговой криз длится от нескольких минут до нескольких суток.

Более тяжелое нарушение мозгового кровообращения называется мозговым инсультом. При этом наступает потеря сознания вследствие мозгового кровоизлияния или закупорки сосудов головного мозга. Кровоизлияние чаще происходит у больных гипертонической болезнью, закупорка сосудов − при сердечнососудистых заболеваниях. Атеросклероз вызывает изменения стенок питающих мозг сосудов и как следствие сужение их просвета. При этом заболевании и при других поражениях возможно образование сгустков, которые закупоривают просвет одного из мозговых сосудов.

Признаки. Для расстройств мозгового кровообращения характерны внезапное усиление головных болей, головокружение, шум в голове; ощущение жара, сухость во рту, тошнота, рвота; чувство онемения и «мурашки», чаще на конечностях; иногда − потеря сознания. Больной оглушен, кожа лица покрасневшая или бледная; отмечаются обильное потоотделение, слабость, нарушение движений конечностей, расстройство речи, асимметрия лица. Более тяжелая картина болезни развивается при мозговом инсульте. Болезненные явления в начале заболевания не всегда четкие, и трудно бывает уточнить причины нарушений мозгового кровообращения.

При кровоизлияниях наступает внезапная глубокая потеря сознания; пульс медленный, напряженный; характерны полные или неполные параличи рук и ног. Больной падает, дыхание его хриплое, рот полуоткрыт.

При закупорке мозговых сосудов потеря сознания часто неполная или наступает более медленно, пульс частый, слабый, отмечаются тошнота, рвота, нарушение дыхания; симптомы заболевания развиваются постепенно. Инсульт у больных гипертонической болезнью сопровождается обычно покраснением лица. При расстройствах кровообращения у пожилых людей, не страдающих гипертонией, кожа лица бледная. Инсульт может осложниться коллапсом, отеком мозга и легких, а также дать картину клинической смерти.

Оказание первой медицинской помощи. Ввиду того, что в начале заболевания трудно определить, будут ли все явления преходящими или разовьется мозговой инсульт, меры помощи должны быть теми же, что и при инсульте. Больному должен быть создан полный покой в лежачем положении. Если больной страдал гипертонией и принимал какие-либо сосудорасширяющие лекарства (папаверин, но-шпа и др.), необходимо дать ему их. При сердечном заболевании больному также надо дать те лекарства, которыми он пользовался. Не следует пытаться приводить его в сознание. При наступлении расстройств мозгового кровообращения, особенно при тяжелом состоянии больных, транспортировать их можно только по указанию врача, после оказания необходимой помощи на дому.

При покраснении лица у больного и наличии у него гипертонии необходимо придать возвышенное положение голове и приложить пузырь со льдом или холодные примочки к голове, горчичники и грелки к икроножным мышцам. Во избежание ожогов грелки кладут поверх одеяла. При нарушении мозгового кровообращения (при отсутствии гипертонии), сопровождающемся бледностью, пожилому больному не следует приподнимать голову, применять горчичники и грелку − в этом случае необходимо принять лекарства, улучшающие деятельность сердца: валидол, валокордин и кордиамин. При отсутствии сознания общей мерой помощи будет обеспечение проходимости дыхательных путей.

Page 25

Эпилептический припадок.

Потеря сознания, сопровождающаяся судорожными сокращениями отдельных мышц или общими судорогами, чаще всего наблюдается при эпилепсии. Заболевание выявляется нередко уже в молодом возрасте. Припадки возникают без видимой причины, внезапно, но иногда больной предчувствует их появление.

Признаки. Больной теряет сознание, падает, нередко ушибается; отмечаются сведение мышц, судорожное их сокращение. Изо рта выделяется пена; нередки прикусы языка, в результате чего пена приобретает розовую окраску. Наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и выделение кала. Припадок длится 1-3 мин, затем больной приходит в сознание или погружается в глубокий сон.

Оказание первой медицинской помощи. Припадок нередко вызывает панику и растерянность окружающих, особенно если он появился впервые. Во время бессознательного состояния и приступа судорог не надо пытаться привести больного в сознание. Необходимо обеспечить ему покой, удобно уложить, поддерживая голову, расстегнуть ворот и пояс для облегчения дыхания. Если челюсти судорожно сжаты и язык прикушен, необходимо ложечкой осторожно разжать зубы. Если больной после припадка заснул, не следует его будить. После припадка больного следует показать невропатологу.

Сходную картину с эпилептическим припадком может иметь истерический припадок (истерия), который возникает в связи с неприятными переживаниями..

Признаки. При истерическом припадке больной падает, но при этом не ушибается. Возникающие судороги носят вычурный характер, отличаются большим разнообразием − как в проявлении, так и в длительности, чем в значительной степени отличаются от относительно стереотипных судорог эпилептического генеза. Типична так называемая истерическая дуга, когда больной опирается о постель только головой и пятками, а туловище изогнуто дугой. Больные могут кусать кончики пальцев, кончик языка, губы. Глаза во время приступа плотно сжаты, и больные активно сопротивляются попытке их открыть. Зрачки хорошо реагируют на свет (в этом проявляется отличие от эпилепсии). Иногда наблюдается недержание мочи, но дефекация никогда не развивается. Больные рвут на себе одежду, бьются головой об пол. Сон после приступа не наступает.

Оказание первой медицинской помощи: \

• Удалить из помещения посторонних людей, создать спокойную обстановку. Присутствующие должны вести себя так, чтобы больной понял, что ничего страшного с ним не случилось. Можно дать больному успокаивающие лекарства: валериану, реланиум, элениум, седуксен в соответствующих возрасту дозах.

• Вызвать кого-либо из родителей, если истерический приступ случился у школьника в школе.

• Дать рекомендации родителям о наблюдении ребенка у школьного психолога или педиатра-психоневролога.

• Исключить в домашних и в школьных условиях стрессовые ситуации для больного ребенка; следить за режимом труда и отдыха; организовать рациональное питание с достаточным содержанием белка, витаминов, микроэлементов.

Page 26

Аллергические реакции

Психические заболевания.

Своевременное оказание помощи психически больному может предупредить тяжелый несчастный случай с самим больным, а также защитить от него окружающих людей. Из спокойного состояния больной способен перейти в буйное, нанести повреждения окружающим, себе и даже покончить с собой.

Признаки: помрачение сознания, беспокойство, возбуждение, состояние страха, тоски, ярости, разрушительные наклонности, бредовые идеи, припадки гнева и ряд психических расстройств.

Оказание первой медицинской помощи. При враждебном отношении к окружающим, нелепых высказываниях, помрачении сознания больного необходимо отправить к психиатру или вызвать психиатра на дом для осмотра.

За больным надо постоянно наблюдать, успокаивать его, удалять лиц, которые его раздражают. Не надо оспаривать даже нелепые высказывания больного. Больному следует дать снотворное и другие успокаивающие лекарства и уложить в постель. При буйном поведении необходимо позвать несколько человек и, не причиняя больному боли, удерживать его до прибытия неотложной помощи.

В основе специфических аллергических реакций лежит иммунологический конфликт.

Чаще этот шок развивается в ответ на парентеральное (минуя желудочно-кишечный тракт) введение лекарственных средств − таких, как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, ренгеноконтрастные вещества и др., а также при употреблении продуктов, вырабатываемых пчелами, и реже − пищевых и других аллергенов.

Симптомы анафилактического шока:

• быстрота развития (через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном);

• угнетение сознания;

• падение артериального давления;

• появление судорог;

• непроизвольное мочеиспускание.

Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается молниеносным летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, головных болей, болей за грудиной, удушья, возбуждения или, наоборот, депрессии. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке, появляется кожный зуд, надсадный кашель. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным. Смерть может наступить вследствие острой дыхательной недостаточности, бронхоспазма и отека легких, острой сердечнососудистой недостаточности с развитием отека мозга.

Оказание первой медицинской помощи:

• Срочно вызвать специализированную медицинскую помощь.

• Срочно дать таблетку димедрола или супрастина.

• При возможности ввести внутримышечно 2-4 мл 2%-го раствора супрастина или 2 мл 1%-го раствора димедрола.

• Наложить жгут выше места укуса пчелы, змеи или места введения лекарства, вызвавшего аллергию, и др.

• Если больной в сознании − дать выпить 1 стакан чая или кофе, либо внутримышечно ввести 1 мл кофеина.

• При остановке дыхания или сердечной деятельности провести реанимационные мероприятия (искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца).

studopedia.su

Потеря сознания. Кома

Комой называется бессознательное состояние, когда отсутствуют реакции на внешние раздражители. Сознание нарушается при недостаточности поступления кислорода, нарушениях кровообращения и отеке мозга. Кома является следствием поражения нервной системы. Различают комы первичного церебрального происхождения (генеза) (кома апоплексическая, травматическая или вследствие опухолевого роста) и вторичного генеза (коматозное состояние, связанное с заболеваниями внутренних органов или эндокринных желез).

Коматозные состояния могут возникать в результате токсического воздействия (кома алкогольная или вызванная снотворными препаратами); под влиянием физических факторов (кома холодовая, тепловая, лучевая, при поражении электрическим током). Комы инфекционного генеза (при энцефалитах, менингитах) развиваются относительно медленно. Внезапное развитие комы свойственно сосудистым нарушениям.

Признаки. В прекоматозном состоянии и легких случаях комы больной напоминает спящего: он лежит с закрытыми глазами, но его можно разбудить: он может открыть глаза, ответить, но затем опять погружается в сонливое состояние. Нередко возникает непроизвольное мочеиспускание. В более тяжелых случаях больного нельзя разбудить, хотя болевая чувствительность еще сохранена. Могут наблюдаться мышечные подергивания и судороги, но нарушения глотания, дыхания и сердечной деятельности отсутствуют. При глубокой коме больной не реагирует на любое раздражение, бледен; нарушено глотание, появляются судороги, расстройства дыхания (неравномерное дыхание) и сердечной деятельности, вплоть до полной их остановки.

Оказание первой медицинской помощи. Для правильного оказания помощи важно выяснить причину комы, хотя это удается далеко не всегда. При любом коматозном состоянии надо предоставить больному полный покой, не пытаясь привести его в сознание и разбудить. При судорогах поддерживают голову, при рвоте и хрипящем дыхании поворачивают ее на бок и максимально запрокидывают, предупреждая западение языка. При скоплении слизи и рвотных масс в глотке необходимо очистить глотку и полость рта. Одновременно с вышеперечисленными мероприятиями нужно вызвать скорую медицинскую помощь.

Д и а б е т и ч е с к а я к о м а. При сахарном диабете могут возникнуть два вида комы: гипер- и гипогликемическая.

При переедании углеводов, введении недостаточной дозы или не сделанной вовремя инъекции инсулина, иногда при волнении повышается количество в крови сахара, что ведет к развитию гипергликемической комы (гипергликемия − повышенное содержание сахара в крови). Предшествуют этому слабость, жажда, рвота, головная боль, потеря аппетита. Развивается она постепенно, появляются кожный зуд, бледность, сонливость, ослабление пульса, шумное дыхание, запах гнилых яблок (ацетона) изо рта.

Если больной получил инсулин, но не принял пищи, у него может резко понизиться количество сахара в крови и развиться гипогликемическая кома (гипогликемия − пониженное содержание сахара в крови). Такая кома возникает внезапно: отмечаются слабость, сонливость; кожа бледнеет, выступает обильный пот, пульс учащен, дыхание поверхностное; наблюдается дрожание конечностей, возможны полная потеря сознания и судороги.

Оказание первой медицинской помощи. Если больной принимает инсулин, надо выяснить, когда прием этого лекарства был в последний раз.

Если обнаружен большой перерыв в лечении инсулином, необходимо вызвать медицинского работника для введения этого препарата. При коматозном состоянии, наступившем вскоре после введения инсулина, больному дают несколько глотков воды с разведенными в ней тремя ложками сахара, а через несколько минут дают сахар повторно. Ввиду того, что более квалифицированные меры помощи могут быть проведены только медицинскими работниками, надо вызвать «скорую помощь» или как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение.

Уремическая кома развивается при хроническом заболевании почек вследствие накопления в крови веществ, обычно выводимых с мочой. Ей предшествуют головные боли, отеки и ряд других симптомов. Первая помощь заключается в быстрой доставке больного в стационар.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)− это объединенное понятие, которое включает повреждение покровов черепа и содержания черепной коробки − вещества мозга, черепных нервов, кровеносных сосудов, ёмкостей (желудочков мозга), которые содержат церебральный ликвор, а также ликворопроводящих путей.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 2

Диагностика. Сотрясение головного мозгахарактеризуется потерей сознания от нескольких секунд до 30 мин. После возобновления сознания наблюдаются слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звук); неадекватное поведение и оценка своего состояния своего состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.

Ушиб головного мозга возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматика.

Различают три степени тяжести.

1. Легкая степень. Потеря сознания длится от нескольких минут до 1−2 час. Возможно возобновление сознания уже на догоспитальном периоде. Асимметрия рефлексов. Парез мимических мышц. Возможно нарушение дыхания в результате западания нижней челюсти или аспирации рвотных масс.

2. Средняя степень. Потеря сознания длится от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем − вялость, сонливость, оглушенность. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушения зрачковых, реакций, глазодвигательные нарушения, нистагм − непроизвольные дрожащие движения глазных яблок. Выражены менингеальные симптомы. Повышение АД, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания или выражена одышка.

3. Тяжелая степень. Потеря сознания длится от нескольких часов до нескольких суток или даже недель. Пострадавший не состоянии контактировать, может лишь открывать глаза на громкий крик или болевые раздражители. Наблюдаются глазодвигательные нарушения (косоглазие, плавательные движения глазных яблок, иногда асимметричны; нарушения реакций зрачков, размера и формы зрачков). Характерное изменение тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышения тонуса сгибателелей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей рук и ног, симметричное снижение мускульного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические признаки на стопах. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести ЧМТ.

Возможным является развитие судорожного синдрома. Нарушение дыхания характеризуется изменением ритма и глубины дыхательных движений и отвечает глубине потери сознания. Может развиваться гипер- или гиповентиляция, периодизация дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, сопровождаются повышением АД, брадикардией или тахикардией. В случае тяжелого ушиба с повреждением структур ствола головного мозга может развиться артериальная гипотензия, обычно в сочетании с атонической запятой и выраженной депрессией дыхания.

Сдавлениеголовного мозга возникает на фоне сотрясения и ушиба. Чаще сопровождается развитием внутричерепной гематомы, реже − сдавлением мозга обломками костей черепа или отеком головного мозга, который развивается постепенно. Характерен синдром внутричерепной гипертензии. Характерным является контралатеральний гемипарез (на противоположной стороне поражения мозга), гомолатеральний медриаз (расширение зрачков) на одноименной стороне поражения, который совмещается с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговыми эпелептическими припадками (пароксизмы). Иногда возникает «светлый» промежуток, который характеризуется непродолжительным прояснением сознания и уменьшением неврологической симптоматики (от нескольких часов до 2 суток после травмы).

Неотложная медицинская помощь:

1. В случае сотрясения головного мозга неотложная медицинская помощь на догоспитальный периоде не нужна.

При условии значительного возбуждения:

внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума, сибазона); обязательная транспортировка в неврологическое отделение.

2. В случае ушиба мозга и сдавления головного мозга: обеспечение доступа к вене; при условии развития терминального состояния − сердечно-легочная реанимация.

3. В случае декомпенсации кровообращения: внутривенное капельное введение реополиглюкина, коллоидных растворов; при необходимости − дофамин, 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого коллоидных растворов внутривенно, со скоростью, которая обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 120-140 мм рт. ст.; глюкокортикоидны − преднизолон (90- 150 мг) или дексазон (12-16 мг) внутривенно.

4. В случае обморока:

обзор и механическая очистка ротовой полости от крови, слизи, посторонних тел и рвотных масс; введение воздухопровода Гведела или выдвижения нижней челюсти вперед и удерживание ее для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей; в случае не возможности самостоятельного дыхания и развития дыхательной недостаточности проведение ИВЛ с помощью лицевой маски и дыхательного мешка, 10−12 дыханий за 1 мин.

5. В случае психомоторного возбуждения, судорог: подкожное введение 0,1% раствора атропина (0,5−1,0 мл); внутривенное введение тиопентала натрия (3−5мг/кг) или седуксена (10−15 мг), или 20% раствора натрия оксибутирата (15−20 мл); во время транспортировки необходимо контролировать дыхание.

6. В случае болевого синдрома: внутримышечное или внутривенное (медленно) введение 50% раствора анальгина (4 мл), 1−2% раствора димедрола (2 мл) и (или) 0,5% раствора трамадола (2−4 мл 200−400 мг) или другого ненаркотического анальгетика в соответствующих дозах. Опиатыне вводить!

7. При наличии ран у пострадавшего или внешних кровотечений из них − обработка раны и ее краев антисептиком и наложение асептической повязки, возвышенное положение пострадавшего, остановка кровотечения пальцевым прижатием.

8. Транспортировка в стационар, который имеет нейрохирургическое отделение. В случае критического состояния − в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Спинальная травма чаще всего возникает в случае избыточного сгибания или переразгибания позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается среди пловцов, в результате падения из высоты на спину, в случае авто- и мототравмы, сильного прямого удара сзади.

Диагностика. Анамнестические данные: боль в точке действия травмирующей силы во время пальпации по линии остистых отростков, болезненность при условии мягкой осевой нагрузки на позвоночник. Нарушение движений в верхних и нижних конечностях, ощущение онемения, покалывание в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствительности в кистях и стопах. При наличии сочетанной травмы органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) − нарастающая дыхательная недостаточность, а при наличии травмы органов брюшной полости − клиническая картина острой кровопотери и травматического шока.

Дифференциальный диагноз. Спинальную травму следует отличать от острого грудного и пояснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвонковых дисков.

Неотложная медицинская помощь.

Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, возобновления свободной проходимости дыхательных путей, а в случае острой дыхательной недостаточности − ИВЛ. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержка сниженного периферийного сосудистого тонуса, как можно более ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 3

Травма позвоночника без повреждения спинного мозга.

Неотложная медицинская помощь.

баралгин (5 мл внутривенно или внутренне внутримышечно); анальгин (2 мл 50% раствора внутривенно); «шейный воротник» независимо от уровня повреждения позвоночника, вынесения пострадавшего на носилках с помощью 3−5 лиц; транспортировка на носилках с щитом в положении, лежа на спине в травматологическое или нейрохирургическое отделение.

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга.Необходимо исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмоторакс, травму органов брюшной полости, внутреннее и внешнее кровотечение).

В случае нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряженного пневмоторакса − срочная пункция и катетеризация плевральной полости во втором межреберье по середнеключичной линией.

В случае нарастающей острой дыхательной недостаточности (ОДН) в результате гемоторакса: срочная пункция и катетеризация плевральной полости в шестом-седьмом межреберье по задней лопаточной линии; восстановление свободной проходимости верхних дыхательных путей.

Наличие дыхательной недостаточности после восстановление проходимости дыхательных путей − количество дыхательных движений выше 40−50 в 1 мин или меньше чем 8 за 1 мин является показанием к ИВЛ.

Остановка наружного кровотечения. В случае внутреннего кровотечения, которое продолжается, и АД ниже, чем 90 мм рт. ст. рекомендуется:

0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера, скорость и объем инфузии должны обеспечить АД на уровне 90 мм рт. ст.; вазопрессоры (норадреналин, мезатон) − внутривенно 1 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 20−100 капель за 1 мин; метилпреднизолон внутривенно до 300 мг за время предоставления медицинской помощи; баралгин − 5 мг внутривенно; кетамин − 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4 мг/кг внутримышечный; седуксен (реланиум) − 10 мг внутривенно (в случае транспортировки свыше 2 часов); «шейный воротник» независимо от уровня повреждения позвоночника; осторожная транспортировка на носилках с щитом при участии 3−5 человек; транспортировка в многопрофильную больницу (нейрохирургическое или реанимационное отделение) после повышения АД не ниже, чем, 90 мм рт. ст. и адекватной вентиляции легких.

Механические травмы при землетрясениях, оползнях, лавинах, обвалах часто имеют специфические особенности. В силу объективных причин значительная часть пострадавших продолжительное время остается под завалами, не имея возможности получить медицинскую помощь.

В результате длительного сдавливания или раздавливания конечности тяжелым предметом (при землетрясениях, оползнях, лавинах, обвалах в шахтах и т.д.) у человека возникает повреждение мягких тканей и в результате всасывания в кровь общее отравление продуктами распада тканей. Это поражение называется синдромом длительного сдавления или травматическим токсикозом. В результате длительного сдавливания мягких тканей в них нарушается кровообращение, что приводит к возникновению в мышцах участков омертвения и распада тканей. Развитие некробиотических процессов ведет к выбросу в кровяное русло токсичных продуктов распада тканей. Это является причиной тяжелого токсического шока. В дальнейшем миоглобин (мышечный белок) оседает в почечных канальцах, что вызывает тяжелое поражение почек и развитие почечной недостаточности. При отсутствии эффективной помощи пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока или в течение первых 7-10 дней от почечной недостаточности.

Сразу после освобождения пострадавшего из-под развалин или завалов его состояние может быть удовлетворительным. Боль, которая в начале сдавливания конечности была очень сильной, через несколько часов притупляется. Освобождение конечности (без наложения жгута) спасателями вызывает резкое ухудшение состояния пострадавшего с потерей сознания, падением артериального давления и непроизвольным мочеиспусканием. Кожа поврежденной конечности сначала бледная, постепенно приобретает багрово-синюшную окраску. Конечность холодная на ощупь, пульс не определяется, движение отсутствует.

Позднее конечность отекает, и появляются нестерпимые боли. Вскоре появляются признаки тяжелого поражения почек (резкое сокращение количества выделяемой мочи вплоть до полного ее отсутствия).

Различают легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степень тяжести синдрома длительного сдавливания.

Порядок действия при высвобождении пострадавшей конечности:

1. Выше места сдавливания наложить жгут (закрутку) − так, как при временной остановке кровотечения. Если перед освобождением конечности из-под тяжести не удалось наложить жгут, то его накладывают сразу после ее освобождения.

2. Наложить на имеющиеся раны асептические повязки и произвести иммобилизацию конечности с помощью стандартных шин или подручного материала.

3. Обложить поврежденную конечность пакетами со льдом или грелками с холодной водой.

4. Согреть пострадавшего и дать ему щелочное питье.

5. После оказания первой медицинской помощи необходимо эвакуировать пострадавшего в лечебное учреждение.

Травмы грудной клетки – в первую очередь, нарушают функции дыхания и кровообращения, что обусловлено расстройством дыхательных движений грудной клетки и потерей крови. Виды – ушибы, сдавление и ранение с повреждением органов и костей грудной клетки. При оказании помощи необходимо освободить пострадавшего от одежды, обеспечить доступ свежего воздуха, придать телу полусидячее положение. При возбеждении седуксен, димедрол, сердечные средства, глюкоза, лазикс, кислород.

Травмы живота возникают в результате механического воздействия на переднюю брюшную стенку, органы брюшной полости, что способствует выраженному нарушению функций дыхания и кровообращения, а при повреждении внутренних органов–к возникновению кровотечения, острому перитониту, шоку.

Виды травм по механизму делятся на ушибы, сдавления, ранения, а по характеру– на открытые и закрытые (с повреждением или без повреждения внутренних органов).

Первая помощь при закрытых и открытых травмах – холод на живот, асептическая повязка при открытой ране.

Травмы позвоночника, спины – нарушают опору организма, а при повреждении спинного мозга– функции внутренних органов и конечностей. Виды травм ушибы, переломы с повреждением или без повреждения спинного мозга. Первая помощь обезболивание, уложить пострадавшего на спину или живот на твердую поверхность, раны закрыть асептическими повязками.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 4

Классификация костей

Травма и травматизм. Переломы.

Опорно-двигательный аппарат состоит из двух частей: пассивной и активной. Пассивная часть состоит из костей, которые соединены между собой различным образом. Активная часть состоит – из мышц.

Скелет представляет собой комплекс костей, это твердая основа организма человека.

В состав скелета входят 206 костей:

36 непарных

85 парных костей.

Скелет условно делят на осевой и добавочный:

Осевой: позвоночный столб (26 костей) череп (29 костей), грудная клетка (25 костей).

Добавочный: кости верхних (64) и нижних (62) конечностей

Скелет выполняет следующие функции:

1. Защитная

2. Опорная

3. Передвижение (локомоторная)

4. Биологическая (обмен Са и кроветворная)

Кости образованы костной тканью, которая относится к соединительной, состоит из клеток и плотного межклеточного вещества, богатого калогеном и минеральными компонентами.

Костная ткань содержит 33% органических веществ и 67 % неорганических соединений (кристаллы гидрооксиаппатита).

Кость (os) как орган снаружи покрыта надкостницей. Надкостница богата кровеносными сосудами, лимфатическими и нервными окончаниями.

Остеон – структурная единица кости. Он состоит из 5-20 цилиндрических пластинок.

1. Трубчатые кости длинные и короткие – представлены в строении свободных конечностей.

2. Губчатые кости длинные и короткие – представлены ребрами, позвонками, коленной чашечкой.

3. Плоские кости – представлены крышей черепа, лопатками, тазовые кости.

4. Смешанные кости – представлены основание мозгового черепа.

Позвоночник человека представляет собой длинный изогнутый столб, состоящий из ряда лежащих один на другом.

В позвоночном столбе выделяют следующие отделы:

- шейный – 7 позвонков;

- грудной – 12 позвонков;

- поясничный – 5 позвонков;

- крестцовый – 5 позвонков;

- копчиковый – 4 позвонка.

У новорожденного ребенка число отдельных позвонков составляет 33 или 34. У взрослого человека позвонки нижнего отдела срастаются образуя крестец и копчик.

Трубчатые кости имеют удлиненную среднюю часть тело кости или диафиз, обычно цилиндрический или близкой к трехгранной формы и утолщенные концы – эпифизы. На эпифизах располагаются суставные поверхности, служащие для соединения с соседними костями, покрытые суставными хрящами. Участок кости, расположенный между диафизом и эпифизом, называется метафизом.

Переломом называется частичное или полное нарушение анатомической целости кости. В зависимости от происхождения переломы разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные переломы возникают во внутриутробном периоде развития и является результатом неполноценности костного скелета плода. Выделяют акушерские переломы, которые наступают в результате родовой травмы.

Приобретенные переломы делятся на травматические (механические) и патологические, которые являются следствием поражения кости патологическим процессом (остеомиелит, туберкулез, опухоли, сифилис и др.).

Патологические переломы возникают чаще всего в результате развития в кости метастазов злокачественной опухоли, поражения туберкулезом или остеомиелитом. Эти переломы возникают очень легко, иногда после незначительной травмы.

Травматические (механические) переломы возникают под воздействием механических факторов − во время падения, от ударов, сдавливания, сгибания костей и других травм.

Полные переломы бывают без смещения отломков, образовавшихся при переломе кости, и с их смещением. Смещение отломков возникает вследствие тяги мышц, которые прикрепляются к кости. В связи с прикреплением мышц к кости в одних и тех же местах смещение отломков в зависимости от уровня перелома всегда типично. Различают смещение отломков по длине, по ширине, под углом, по оси и − чаще − смешанное смещение отломков.

Переломы делятся также на закрытые, когда сохраняется целостность покровов (кожи, слизистых оболочек), и открытые, когда травмирующая сила или отломок кости разрывает покровы.

Для закрытого перелома характерны боль в месте перелома, изменение обычной формы конечности, нарушение функции, т.е. не способность производить движение.

Открытые переломы очень опасные для больного в связи с угрозой развития инфекции в участке перелома. Открытый перелом характеризуется нарушением кожного покрова, укорочением конечности, возможным ущемлением мышц, нервов, сосудов, а также болью в месте перелома.

Переломы наблюдаются в любом возрасте, но чаще у мужчин среднего возраста. У детей в связи с эластичностью костей переломы бывают редко; у лиц пожилого возраста, напротив, в связи с хрупкостью костей они возникают легко даже при незначительной травме. Около 80 % составляют переломы костей конечностей. Среди переломов длинных трубчатых костей выделяют диафизарные, эпифизарные, метафизарные и внутрисуставные.

Эпифизарные переломы сопровождаются повреждением суставной поверхности костей и гемартрозом. Метафизарные (внесуставные) переломы часто бывают вколоченными, без смещения обломков. Обычно обломок диафиза кости заходит в губчатое вещество метафиза. Вколоченные переломы чаще бывают в участке шейки плечевой кости.

В зависимости от механизма переломов различают: 1) переломы при сдавливании или сжатии кости по оси, например компрессионные переломы позвоночника; 2) переломы при сгибании; 3) переломы при скручивании (винтообразные); 4) отрывные переломы, например отрыв косточки от большеберцовой кости; 5) вколоченные переломы; 6) трещины, которые часто отмечаются при повреждениях плоских костей (черепа, лопатки).

В зависимости от степени эластичности костной ткани переломы могут быть полные (по всему поперечнику кости) и неполные (надломы).

При незначительной силе травмирующего агента отломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться – поднакостничные переломы. В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы длинных костей), при травме происходит взаимное внедрение сломанных трабекул и возникает компрессионный перелом.

По направлению линии перелома различают переломы косые, поперечные, Т-образные, спиральные, осколъчатые (при образовании нескольких отломков). В случаях, когда один отломок внедряется в другой, говорят о вколоченных переломах.

Детские кости ломаются значительно реже в связи с их эластичностью, гибкостью, толщиной надкостницы, небольшой массой тела ребенка. Для детей типичны следующие типы переломов: надломы (перелом по типу зеленой ветки), понадкостничные переломы, эпифизеолизы (отрыв хрящевой части кости − эпифиза от губчатой части − метафиза). При действии травмирующего фактора большой силы возможны и другие виды переломов.

Различают также поперечные, продольные, косые и винтообразные, или спиральные, виды переломов.

В пожилом возрасте часто случаются переломы шейки бедра. Для переломов характерная деформация конечности и результате смещения обломков. Различают обломки: центральный (проксимальный) и периферический (дистальный). Смещение обломков могут быть: под углом, по длине, круговые, по периферии и боковые, в разные стороны. При механическом повреждении в зависимости от их объёма различают изолированные (перелом одной кости), множественные (нескольких костей), сочетанные переломы (перелом и повреждение какого-либо органа).

Диагноз перелома ставиться на основе относительных признаков (боль, припухлость, деформация, нарушение функции). Заключение о наличии перелома получают по рентгенограмме.

Признаки. Различают две группы симптомов перелома. Наличие этих симптомов позволяет безошибочно поставить диагноз сразу на месте происшествия. Отсутствие этих симптомов не исключает перелом, так как при некоторых переломах они слабо выражены.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 5
Достоверные   Относительные  
Ненормальная подвижность в области подозреваемого перелома Хруст в костях или щелкающий звук в момент получения травмы Крепитация (характерное похрустывание при ощупывании) Болезненность в месте перелома при нагрузке (давлении) по длинной оси кости Неестественное положение конечности (например, вывернута пятка или кисть) Наличие в ране отломков кости в случае открытого перелома Деформация конечности Болезненность в области перелома при ощупывании Нарушение функции поврежденной конечности

Основные клинические проявления. Основными симптомами перелома является: боль, деформация, нарушение функции поврежденной конечности, патологическая подвижность и крепитация (костный хруст). Боль возникает сразу после перелома кости в результате повреждения нервных волокон. Боль резко усиливается при изменении положения поврежденной конечности и уменьшается в состоянии покоя.

Деформация конечности возникает в результате кровоизлияния, нарушения целости кости, сокращения мышц и смещения костных обломков.

В участке перелома отмечаются отечность и увеличение объема в связи с образованием гематомы. В результате смещения отломков возникают неправильное положение конечности, деформация суставов при внутрисуставных переломах. При открытых переломах имеет место наличие раны, кровотечения из нее, в ране видны отломки костей, возможно выстояние отломка над раной. Нарушение функции наступает в результате нарушения целости кости и повреждение нервов.

Переломы являются тяжелыми повреждениями, при них в момент травмы нередко возникают серьезные осложнения: болевой шок, сильное кровотечение, повреждение жизненно важных органов (сердца, легких, почек, печени, мозга), а также крупных сосудов и нервов. Иногда перелом осложняется жировой эмболией (попадание из костного мозга кусочков жира в венозные и артериальные сосуды и закрытие их просвета жировым эмболом).

Позднее при переломах может возникнуть еще ряд осложнений: плохое срастание перелома, отсутствие срастания и формирование ложного сустава в месте перелома, неправильное срастание при не устраненном смещении отломков, остеомиелит (гнойное воспаление кости и костного мозга), который развивается чаще при открытых переломах, когда через рану в кость проникают возбудители гнойной инфекции

При вколоченных и неполных переломах симптомы расстройства функции выражены незначительно. Патологическая подвижная и крепитация наблюдаются при полных переломах. При переломах обязательно следует провести рентгеновское исследование (рентгенографию в двух проекциях). Рентгенография дает возможность не только уточнить характер перелома, определить степень повреждения кости, но и обнаружить небольшие трещины и надломы костей, которые при обычных методах исследования диагностировать невозможно.

Оказание первой медицинской помощи заключается в выполнении нескольких последовательных мероприятий. К ним относятся:

обезболивание − внутримышечное или подкожное введение анальгетиков; при их отсутствии даются перорально анальгин, ацетилсалициловая кислота и др.;

транспортная иммобилизация − создание неподвижности в области перелома на период перевозки пострадавшего в больницу;

остановка кровотечения и наложение стерильной повязки при открытых переломах;

согревание пострадавшего зимой и предупреждение перегрева летом.

Заживление переломов. В основе срастание перелома лежит регенерация тканей, в результате которой образуется костный мозоль. В образовании костного мозоля принимают участие надкостница, костный мозг и соединительная ткань, которая окружает место перелома.

Процесс образования костного мозоля сложен. После травмы в участке перелома развивается асептическое воспаление. Одновременно с рассасыванием погибших тканей происходит размножение клеток. Первичный костный мозоль выявляется при рентгеновском исследовании через 20 дней после перелома.

Дальше происходят сложные процессы откладывания солей кальция и окостенения, которые приводят к образованию настоящего (вторичного) костного мозоля через 7-10 недель после перелома. Этот процесс сопровождается постепенной архитектурной перестройкой костного мозоля, который под воздействием остеобластов приобретает нормальное строение кости. Плоские кости заживают без образования костного мозоля.

Лечение переломов.Лечение переломов включает: раннее и точное сопоставление отломков, прочная фиксация отломков, создание хорошего кровоснабжения области перелома, своевременное функциональное лечении пострадавшего.

Существует два основных метода лечения консервативный и оперативный. При консервативном методе выделяют два момента фиксация и вытяжение. Фиксация − лечебная иммобилизация переломов костей − достигается с помощью гипсовой повязки, вытягиванием или оперативным путем.

Фиксация предполагает одномоментное сопоставление костей ручным способом или специальным аппаратом и удержание их до сращения с помощью фиксирующих повязок. Для этого используют материалы, которые быстро твердеют (гипс, пластмассы, полиамидные смолы, шины). При наложении повязок обязательно фиксируют два сустава. Прежде чем приступить к репозиции, нужно обезболить место перелома. Для этого вводят в участок перелома 10-30 мл 1-2 % раствору новокаина. Репозицию не делают при вколоченных и оторванных переломах, при которых показано оперативное лечение.

Вытяжение − основным принципом скелетного вытяжения является расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизация. Вытяжение используют при лечении переломов со смещением, косых, переломов таза, шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава, пяточной кости.

Хороший эффект дает металлоостеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов ( Илизарова).

Операционный метод состоит из открытого сопоставления костных отломков и удержания их стержнями, гвоздями, шурупами, металлическими пластинами.

Первая помощь при переломах костей предусматривает проведения противошоковых мероприятий (введение наркотических, сердечных средств) и транспортной иммобилизации. При открытых переломах кожу смазывают спиртным раствором йода и на рану накладывают асептическую повязку.

Оперативное лечение переломов. К оперативному лечению прибегают при открытых и вколоченных переломах, при переломах шейки и поперечных переломах диафиза бедренной кости, а также если другие методы лечения оказались неэффективными.

Функциональное лечение. Для более быстрого возобновления функции поврежденной конечности при лечении переломов обязательно назначают лечебную физкультуру, механо- и физиотерапию. Лечебная физкультура показана с первых дней после травмы в виде дыхательной гимнастики и специальных комплексов упражнений. Систематическое проведение лечебной физкультуры способствует улучшению общего состояния потерпевших и быстрому заживлению переломов. Лечебную физкультуру не назначают тяжелобольным, при высокой температуре и гнойных осложнениях (абсцессах, флегмонах, лимфадените, сепсисе и тому подобное).

Физио- и механотерапия улучшает движения в суставах способствует лечению контрактур, инфильтрата и других осложнений.

Для профилактики осложнений следует применять лечебные мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больных и повышение регенеративных процессов в организме (усиленное питание, витаминотерапия). Нужно систематически контролировать состояние костных отломков и своевременно устранять смещение, добиваясь их сопоставления правильного.

Огнестрельные переломы. Они характеризуются значительным разрушением кости и окружающих тканей, разрывами мышц, нередко сопровождаются повреждением больших сосудов и нервов. Огнестрельные переломы по большей части бывают многоосколочными, нередко наблюдаются значительные дефекты кости.

Преобладают огнестрельные переломы костей конечностей. Травмы костей черепа, ребер, позвоночника часто сопровождаются повреждением внутренних органов. В результате огнестрельных переломов часто развиваются тяжелая анаэробная и гнойная инфекция, остеомиелит.

Первая помощь при переломах костей заключается в остановке кровотечения и создании покоя пораженной конечности путем фиксации ее шинами или повязками. Верхнюю конечность можно прибинтовать к туловищу или поддерживать косынкой, а поврежденную нижнюю конечность подвязать к здоровой полотенцем, поясом, косынкой, бинтом. Для уменьшения боли, а следовательно и профилактики шока, пострадавшему нужно дать обезболивающее. При открытом переломе необходимо в первую очередь наложить асептическую повязку, а затем жгут и обеспечить конечности полную недвижимость с помощью шин.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 6

К приобретенным вывихам относятся вывихи травматические (возникают при повреждениях) и патологические (развиваются при некоторых заболеваниях суставов, например, при росте костной опухоли).

Различают вывихи полные, когда суставные поверхности полностью теряют соприкосновение, и неполные (подвывихи) − при сохранении частичного соприкосновения суставных поверхностей костей, образующих сустав.

Если вывихнутая кость или травмирующая сила нарушают целостность кожи в области сустава, то такой вывих называется открытым, он опасен попаданием с кожи в рану микробов и последующим развитием' воспалительного процесса в суставе.

Длительно невправленный вывих считается застарелым. Часто повторяющийся вывих в одном и том же суставе называется привычным. В случаях повреждения вывихнутой костью крупных сосудов и нервов говорят об осложненном вывихе, при одновременном переломе одной из костей, образующих сустав, − о переломовывихе.

Вывихи наступают чаще в суставах с большим объемом движений − в шаровидных и блоковидных. Смещается, как правило, кость, расположенная к периферии (кнаружи) сустава. По имени сместившейся кости и носит название вывих: в тазобедренном суставе − вывих бедра, в коленном − вывих голени, в голеностопном − вывих стопы, в плечевом − вывих плеча, в локтевом − вывих предплечья, в лучезапястном − вывих кисти.

Признаки: боль, отек, нарушение функции сустава, вынужденное положение конечности, деформация сустава, пружинящее сопротивление в суставе при попытке изменить положение конечности, которое возникает за счет сокращения мышц, окружающих сустав.

Оказание первой медицинской помощи.

Транспортная иммобилизация (не меняя положения в суставе). При вывихе в суставах верхней конечности проще ее осуществить путем наложения бинтовой повязки Дезо, косыночной повязки или фиксацией полой пиджака. При вывихе в суставах нижней конечности пострадавшего укладывают на матрац, на щит-носилки, либо накладывают транспортные лестничные или импровизированные шины, которые должны быть такой длины, чтобы они фиксировали конечность, захватывая травмированный сустав, а также по одному суставу выше и ниже повреждения Холод на область поврежденного сустава для уменьшения болей, отека и кровоподтека.

При сильных болях − внутримышечное или подкожное введение наркотических анальгетиков. Наложение стерильной повязки на открытых вывихах.

Во время оказания первой медицинской помощи вывих нельзя вправлять: эта манипуляция является врачебной операцией, осуществляется в больнице с обязательным рентгенологическим контролем.

Необходимое оснащение: бинт,, косынка, лестничные транспортные или импровизированные шины, щит-носилки, матрац или подручные средства, пузырь со льдом или грелка с холодной водой, наркотические анальгетики в шприц-тюбике, индивидуальный перевязочный пакет.

Ушибы − повреждения тканей и органов тела тупым предметом, без нарушения целостности кожи. Обычно повреждаются мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, подкожно-жировая клетчатка, мышцы.

Признаки: боль разной интенсивности, отек, кровоподтек, нарушение функции. При повреждении крупного сосуда возможно образование гематомы (скопления крови); если поврежден артериальный сосуд, гематома может быть пульсирующей, она увеличивается при каждом сокращении сердца. При обширных кровоподтеках и гематомах в связи с их рассасыванием или нагноением наступает местное (в области ушиба) или общее повышение температуры.

Оказание первой медицинской помощи:

• наложение давящей повязки;

• приподнятое положение травмированной части тела;

• холод на место ушиба (пузырь со льдом или холодной водой, снег в полиэтиленовом мешочке и т. д.).

Все эти мероприятия уменьшают боль, отек и кровоподтек; целесообразно до наложения давящей повязки смазать кожу в области ушиба 5%-м спиртовым раствором йода для предупреждения попадания микробов с кожи в глубжележащие ткани

Необходимое оснащение: бинт, пузырь со льдом или грелка с холодной водой, валик из подручных средств для обеспечения приподнятого положения, 5 % спиртовой раствор йода, вата.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 7

Растяжения и разрывы связок возникают при насильственном движении в суставе. Растягивается связка со стороны, противоположной направлению движения. Чаще повреждаются связки голеностопного и коленного суставов.

Признаки: боль, отек, кровоподтек, нарушение функции, все симптомы локализуются в области сустава. Как правило, возникают микроразрывы отдельных волокон поврежденной связки. При полном разрыве возникает интенсивная боль, напоминающая удар ножом; движение в сторону, противоположную разорванной связке, не ограничивается (патологическая подвижность).

Оказание первой медицинской помощи: наложение давящей повязки на область поврежденного сустава, холод, приподнятое положение конечности, при сильных болях иммобилизация (обездвиживание) с помощью транспортной лестничной шины или подручных средств, введение наркотических анальгетиков (анальгин, баралгин и пр.).

Необходимое оснащение: то же, что и для оказания помощи при ушибах, транспортные лестничные шины, наркотические анальгетики в шприц-тюбике (анальгин и пр.).

При наличии открытого перелома костей черепа или раны на голове, следует немедленно наложить асептическую повязку. Пациентов с травмами черепа транспортировать следует на носилках в положении лежа на спине. Голова фиксируется различными средствами (мешочками с песком, надувным кругом, ватно-марлевым кругом или одеялом, сеном, сложенным в виде валика вокруг головы или с помощью пращевидной повязки, наложенной на подбородок и привязанной к носилкам (переломы нижней челюсти).

При локализации раны или перелома костей в затылочной области, по­страдавшего перевозят в положении лежа на боку и тщательно наблюдают во время перевозки, т. к. возможна рвота. Особенно это опасно у людей, нахо­дящихся в бессознательном состоянии, их лучше перевозить лежа на спине, под голову и грудь подложить одеяла. Голову повернуть на бок.

При переломе верхней челюсти вводят линейку или полоску фанеры между челюстями и фиксируют ее к голове.

Перелом ребра возможен от действия тех же причин (падение с высоты, удар, сдавливание или в результате костного заболевания). При этом возникают сильные боли, усиливающиеся при кашле и чихании, при наклоне, повороте туловища. Возможен множественный перелом ребер при травме грудной клетки, который часто осложняется признаками дыхательной недостаточности. Возможно повреждение ткани легких отломками ребер. Необходимо дать обезболивающее средство (анальгин), наложить тугую повязку на грудную клетку и транспортировать сидя или полусидя, если пострадавший в тяжелом состоянии. При повреждении легкого необходимо немедленно закрыть рану асептической повязкой с пленкой или лейкопластырем в виде черепицы и немедленно доставить в стационар.

При переломе ключицы проводятся те же мероприятия: дача обезболивающего препарата, иммобилизация перелома ватно-марлевыми кольцами, повязкой или с помощью косыночкой повязки.

Перелом позвоночника и таза относятся к наиболее тяжелым травмам, сопровождающимся многими осложнениями. Возникают они при падении с высоты, при нырянии в неизвестный водоем, при ударе.

Возникает сильнейшая боль в спине, абсолютная невозможность движений из-за боли. Одновременно развивается травма спинного мозга в виде ушиба, сотрясения, сдавливания, что проявляется в нарушении или потере чувствительности. Возможен надрыв и разрыв спинного мозга.

Пострадавшего следует уложить на ровную твердую поверхность (деревянный щит), подложив одеяло. При отсутствии сознания оптимальная транспортировка пострадавшего проводится в положении лежа на животе (под плечи и голову подкладывают подушки). Позвоночник пациента должен все время быть в горизонтальном положении, малейшее сгибание может усилить повреждение, усложнить прогноз.

При переломе шейного отдела позвоночника больного транспортируют после иммобилизации головы (как при травмах черепа).

Перелом костей таза может сопровождаться травмой внутренних органов (ушиб, разрыв), что ведет к тяжелейшим осложнениям (шок, внутреннее кровотечение и пр.). Причины те же: падение с высоты, удары, сдавливания. Развивается резкая боль при движении ногами и туловищем. Пострадавшего следует уложить на деревянный щит в положении «лягушки» (ноги несколько согнуты и разведены в коленных и тазобедренных суставах, под колени подкладывается валик высотой 25-30 см. После этого обязательно проводятся противошоковые мероприятия

При переломе тазовых костей и позвоночника пострадавшего следует положить на спину на твердые носилки, предварительно положив на них доску или фанеру. Чтобы расслабить тело, ноги сгибают в коленях и подкладывают валик из одежды или какой-то другой мягкий материал. При открытом переломе костей черепа на рану налагают асептическую повязку, после чего голову пострадавшего кладут на валик округлой формы, сделанный из одежды. При переломе костей пальцев и кисте последней предоставляют физиологичного положения, для чего под ладонь кладут мягкую грудку, потом кисть с предплечьем прикрепляют к шине и подвешивают на косынке. При переломе ключицы в подмышечную ямку кладут валик из мягкого эластичного материала и прибинтовывают руку к туловищу или подвешивают на косынке.

Всех потерпевших после фиксации поврежденных органов нужно немедленно направить в медицинское учреждение. Детей, особенно с переломами черепа, позвоночника, таза необходимо переносить очень осторожно, чтобы неосторожным движением не повредить костными обломками большие нервные стволы, сосуды и жизненно важные органы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 8

Принципы транспортной иммобилизации

При любом значительном повреждении опорно-двигательного аппарата средний медицинский работник должен уметь правильно иммобилизовать поврежденную часть тела. Фиксация, или иммобилизация, пострадавшей части тела при травмах преследует цель сделать ее максимально неподвижной. Это необходимо для создания покоя области повреждения, уменьшения болевого синдрома и дополнительного повреждения тканей обломками костей, которые сместились. При тяжелых (особенно огнестрельных) ранениях, переломах или обширных ожогах иммобилизация конечности является одним из основных противошоковых мероприятий, снижает возможность распространения инфекции, оберегает от возобновления кровотечения, которое самостоятельно остановилось, или кровотечения из-за повреждения кровеносного сосуда осколками или обломками костей. При переломах костей черепа, таза и позвоночника фиксацией стремятся предупредить дополнительные повреждения головного и спинного мозга или органов таза (мочевого пузыря, прямой кишки).

При выполнении полноценной транспортной иммобилизации необходимо строгое выполнение двух основных принципов. Первый принцип заключается в создании внешней фиксации (недвижимости) участка конечности или другой части тела с обязательным исключением движений в двух-трех суставах, смежных с областью повреждения. С этой целью применяют разные виды стандартных жестких и полужестких шин в сочетании с бинтовыми повязками, а также изготовленных из отвердевающих материалов. Второй принцип заключается в вытяжении поврежденного сегмента конечности и обеспечении таким образом стойкости костных обломков в натянутом положении. Для того, чтобы транспортная иммобилизация была максимально эффективной, следует придерживаться определенных правил.

1. Максимально сократить срок от момента ранения к наложению транспортных шин, осуществлять иммобилизацию по возможности непосредственно на месте травмы.

2. Наложению транспортных шин должно предшествовать введение обезболивающих средств.

3. Транспортные шины следует налагать поверх обуви и одежды.

4. Раны необходимо защитить асептической повязкой к фиксации транспортной шиной.

5. При артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут следует наложить непосредственно выше раны, после чего транспортные шины фиксируют так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо видно, во-вторых, чтобы при необходимости его можно было снять, не в нарушение иммобилизаций конечности.

6. Шина перед наложением должна быть подогнанная по размеру и форме поврежденной конечности и отмоделирована так, чтобы конечность была фиксирована в средне-физиологическом положении, которое обеспечивает максимальное расслабление мышц.

7. Проволочная лестничная или фанерная шина перед применением должна устилать заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой, а при предоставлении помощи на поле боя или месте события следует использовать подручный материал (например, траву или сено). Это предотвратит болевым ощущением от сдавливания мягких тканей и образования пролежней, а в холодное время года - возникновение контактных отморожений. Между шиной и костными выступлениями (косточки, выростки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые подушечки или другие мягкие прокладки.

8. При осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвижить по крайней мере две смежных с поврежденными сегментами конечности сустава, а при переломах бедренных и плечевых костей − три.

9. Транспортные шины фиксируют к поврежденной конечности равномерными турами марлевого или бязевого бинта. При этом бинтование не должно быть тугим, чтобы не нарушить кровообращения в конечности. В местах, где бинт может легче сползти, следует перекрестить туров бинта крепить швами или булавками. Для фиксации шины Дитерихса используют косынки, и поясных ремни, брюк.

10. В холодное время года иммобилизованная конечность должна быть утепленная.

Транспортная иммобилизация является могучим средством профилактики травматического шока, ранних инфекционных осложнений и вторичных кровотечений. Следует помнить, что обезболивание и иммобилизация предоставляют и выражен психотерапевтический эффект.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 9

Средства транспортной иммобилизации (шины, аппараты и др.) по принципу действия подразделяют на две группы: фиксационные (удерживающие поврежденную часть тела в определенном положении) и екстензионные (что растягивают, дистракционные). Они стандартны (готовые, такие, которые выпускаются промышленностью), нестандартены (используемые в отдельных лечебных учреждениях или ведомствах, которые не выпускаются промышленностью и что не входят в набор стандартных шин), и импровизированы (примитивные, такие, которые изготовляются на месте события из подручных материалов при отсутствии других средств иммобилизации, чаще при предоставлении само- и взаимопомощь).

Стандартные (готовые, табельные) шины, которыми обеспечиваются медицинские учреждения и пункты первой помощи, универсальные (для шинирования любой части тела) и специальные, − для фиксации какой-то одной конечности или участка тела.

Импровизированные средства (шины и др.) транспортной иммобилизации обычно используются в качестве фиксационные, но могут изготовляться, хотя и редко, и как дистракционниє. Медицинские работники должны владеть методами наложения импровизированных (подручных) средств транспортной иммобилизации. Для этого могут быть использованы деревянные предметы, дощечки, рельсы, оселки, картон, щепотки хвороста, лыжи, палки, тростини, зонтика, предметы обихода, труда (лопать), мешочки с песком и др. Так, иммобилизацию плеча и предплечья можно проводить в вынужденных случаях с помощью дощечек, косынки и галстука; предплечье − делением гимнастерки, рубашки, дощечки, ремня, майки; переломов бедра − с помощью рельсов; стопы − дощечек и так далее При переломах костей таза у потерпевших проводят прибинтовывание нижних конечностей друг к другу в области коленных суставов с подкладыванием на носилки под колени валика из одежды и других материалов.

При отсутствии подручных средств можно прибегнуть к самой примитивной иммобилизации, использовав части тела, например, прибинтовывает поврежденную верхнюю конечность к туловищу, нижнюю, - к здоровой ноге. В необходимых случаях можно сделать импровизированный костыль, например из палки и ботинка, и даже носилки из палок и одежды.

Наиболее широкое приложение имеют стандартные шины: деревянные (фанерные, из картона), металлические (проволочные), пластмассовые, пневматические (надувные), а также носилки иммобилизующие (вакуумные).

К фанерным шинам относят нестандартную транспортную шину Еланского (для фиксации головного и, шейного отдела позвоночника), Дитерихса − оригинальную дистракционную шину (для иммобилизации при переломах бедра и смежных суставов), шину Белера (при переломах ключицы), отводную шину Созон-Ярошевича (для иммобилизации переломов плеча).

Наиболее широкое приложение для транспортной иммобилизации получила предложенная еще в 1887 г. универсальная проволочная шина Крамера. Современные металлические лестничные шины, в отличие от первичного варианта шины Крамера, являются рамкой в виде замкнутого прямоугольника из толстого (діаметром 4,0 мм) провода с натянутой в поперечном направлении (в виде лесенки) более тонкой (диаметр 1,5 мм) волокитой с шириной просвета между ними по 3 см. Они весят около 0,5 кг, имеют ширину 8 и 11 см, длину 60-80 и 110-120 см. В необходимых случаях их можно связать, нарастив одну шину другой, подогнув ненужную часть конца, использовать в качестве экстензионную, например, отводную шину, или абдукционную для плеча. После моделирования в соответствии с контурами тела налагается ватно-марлевая прокладка, к ней фиксируют поврежденную часть тела и прибинтовывают. Такие шины можно использовать также для увеличения прочности гипсовых повязок. Главные их достоинства: гибкость, что позволяет придавать любую форму тела, большая прочность, мягкость, простота наложения и удобство дезинфицирования.

Для транспортной и лечебной иммобилизации широко применяют шины из винипласта и других полимерных материалов. В связи с большими успехами химии перед средствами транспортной иммобилизации из пластмасс и полимерных материалов − большое будущее. За последние годы для транспортной иммобилизации стали широко применяться шины медицинские пневматические (ШМП). Пневматические шины являются объемными надувными устройствами из прозрачной двухслойной пластмассовой полимерной оболочки. Они состоят из камеры (двухслойной пластмассовой герметической оболочки), застежки-молнии и клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха в камеру. ШМП выпускают в полиэтиленовых пакетах трех типоразмеров: для кисти и предплечья, стопы и голени, коленного сустава и бедра.

Техника их наложения. Открывают застежку-молнию, развернутую шину подводят под поврежденную конечность, и застежку молнию закрывают. Потом поворотом трубки против хода часовой стрелки открывают клапан воздухопроводного устройства, в шину надувают воздух ртом к упругому состоянию, которое приблизительно составляет 5,3 - 6,6 кПа (40-50 мм рт. ст.), и клапан закрывают. Для снятия шины выпускают воздух и открывают застежку-молнию.

У больных с тяжелыми, особенно множественными, повреждениями костей скелета с самой позитивной стороны зарекомендовали себя носилки иммобилизируюшие вакуумные, обеспечивающие надежную фиксацию всех участков тела как в положении, лежа, так и в положении полусидя.

Лекция № 5

ТЕМА: ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ, НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ. НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ. РЕАНИМАЦИЯ.

План

1. Понятие реанимации.

2. Несчастные случаи и неотложные состояния.

3. Неотложная помощь при несчастных случаях.

Клиническая реаниматология (от лат. re − вновь, anima − жизнь) тесно связана с физиологией, патологической анатомией, хирургией, терапией и другими медицинскими специальностями. Ее задача − изучение механизмов тех процессов, которые происходят в организме при умирании, при развитии терминального состояния.

Установлено, что организм человека продолжает жить некоторое время и после остановки дыхания и сердечной деятельности, однако при этом прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма. Различные ткани по-разному реагируют на отсутствие поступления к ним крови и кислорода, и гибель их происходит не в одно и то же время. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния.

Критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма обобщенно именуется терминальным состоянием, а момент полной остановки кровообращения и дыхания – клинической смертью. Смерть – неизбежная стадия жизни. Смерть человека наступает не мгновенно ей предшествует переходное состояние – умирание или терминальное состояние (постепенное угасание жизненных функций), в котором выделяют три стадии.

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электротравмы, утопления, заваливания землей и т. д. В терминальном состоянии выделяют три фазы, или стадии: 1) предагональное состояние; 2) агония; 3) клиническая смерть.

В предагональном состоянии сознание больного еще сохраняется, но оно спутано, больной становится заторможенным. Ослабевает сердечнососудистая деятельность, Артериальное давление падает до 60-70 мм.рт. ст, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание поверхностное, затрудненное, кожные покровы бледные, пульс определяется на сонной бедренной артерии.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный, реакция зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания воздуха. Исчезает пульс на крупных артериях, определяются глухие сердечные тоны, на ЭКГ признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма.

Клиническая смерть констатируется в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС продолжительность 3-5 мин.

Клиническая смерть − кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью продолжительностью 3-5 мин. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в биологическую, истинную. Клиническая смерть отличается от биологической отсутствием трупных пятен и окоченения.

При терминальном состоянии − независимо от его причины − в организме происходят общие изменения, без уяснения которых невозможно понять сущность и смысл методов реанимации. Эти изменения затрагивают все органы и системы организма (мозг, сердце, обмен веществ и т. д.) и возникают в одних органах раньше, в других − позже. Учитывая, что органы продолжают жить некоторое время даже после остановки дыхания и сердца, при своевременной реанимации удается добиться эффекта оживления больного.

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содержание кислорода в крови и тканях) кора головного мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела центральной нервной системы − коры головного мозга: человек теряет сознание. Если продолжительность кислородного голодания превышает 3-4 мин, то восстановление деятельности этого отдела центральной нервной системы становится невозможным. Вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга.

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга в терминальном состоянии приводят к расстройству деятельности сердечнососудистой системы. В предагональном периоде резко падает насосная функция сердца и уменьшается количество выбрасываемой им крови − так называемый сердечный выброс. Уменьшение кровоснабжения органов и особенно мозга ускоряет развитие необратимых изменений. Благодаря наличию в сердце собственной системы автоматизма его сокращения могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения малоэффективны: наполнение пульса падает, он становится нитевидным; артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем значительно нарушается ритм сокращений сердца, и сердечная деятельность прекращается.

В начальной фазе терминального состояния − предагонии − дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается − наступает терминальная пауза.

В терминальном состоянии в организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. Они выражаются, прежде всего, в снижении окислительных процессов, что приводит к накоплению в организме органических кислот (молочной и пировиноградной) и углекислоты. В результате нарушается кислотно-щелочное равновесие организма. В норме реакция крови и тканей организма нейтральная. Затухание окислительных процессов в период терминального состояния сдвигает реакцию в кислую сторону − возникает ацидоз.

После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается деятельность сердца, затем самостоятельное дыхание, и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-щелочном состоянии, может восстановиться функция мозга. Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.

Основные задачи реанимации больного в состоянии клинической смерти − борьба с гипоксией и стимуляция угасающих функций организма. По степени срочности реанимационные мероприятия можно подразделить на две группы: поддержание искусственного дыхания и искусственного кровообращения и проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания, нормализацию функций центральной нервной системы, печени, почек, обмена веществ.

Биологическую смерть в обобщенном виде представляют как необратимое прекращение жизнедеятельности, т. е. конечную стадию существования живой системы организма. Ее объективными признаками являются гипостатические пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц, отсутствие реакции зрачков на свет, симптом кошечьего глаза при сдавлении глазного яблока зрачок суживается в виде вертикальной щели, помутнение роговицы и ее высыхание.

Наиболее частыми причинами скоропостижной смерти являются травмы, ожоги, поражение электрическим током, утопление, механическая асфиксия, инфаркт миокарда, острые нарушения сердечного ритма, анафилаксия (укус насекомого, введение медикаментов). На ранних этапах умирания все виды смерти определяет следующая триада клинических признаков отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия), выключение сознания (кома).

Своевременное восстановление кровообращения дыхания с помощью комплекса мероприятий, которые называются реанимацией, может вывести больного из терминального состояния. Таким образом, реанимация – комплекс мероприятий, направленных на оживление умирающего. Первичная реанимация при травмах должна объединять в себе комплекс мероприятий, направленных на устранение причин развития жизненно опасных осложнений, умирания и смерти.

Реанимационные мероприятия необходимо проводить в следующем порядке

– отметить время наступления клинической смерти;

– уложить больного на твердую поверхность на спину с запрокинутой головой;

– произвести 2-3 пробных вдувания по методу рот в рот, рот в нос; частота вдуваний 14 в 1 мин, детям 20 в 1 мин

– начать непрямой массаж сердца;

– продолжать реанимацию (на одно вдувание воздуха – четыре компрессии);

– обложить голову и участки крупных сосудов льдом, грелками с холодной водой;

– ввести необходимые лекарственные препараты (струйно вводят адреналин, хлористый кальций, затем бикарбонат натрия ).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 10

Техника искусственной вентиляции легких

Реанимация при остановке дыхания.

Необходимость в искусственном дыхании, или, правильнее, искусственной вентиляции легких возникает при асфиксии в связи с закупоркой дыхательных путей инородными телами, при утоплении, поражении электрическим током, отравлении различными токсическими веществами или лекарственными препаратами, кровоизлиянии в мозг, травматическом шоке. Искусственное дыхание является единственным методом лечения всех состояний, когда самостоятельное дыхание больного не может обеспечить достаточного насыщения крови кислородом.

Острая недостаточность дыхания может возникнуть и вторично − вследствие нарушения кровообращения, например, при остановке сердца.

Острая дыхательная недостаточность и ее крайняя степень − остановка дыхания − независимо от причины приводят к снижению содержания кислорода в организме (гипоксия) и чрезмерному накоплению в крови и тканях углекислого газа (гиперкапния). В результате гипоксии и гиперкапнии в организме развиваются тяжелые нарушения функций всех органов, которые можно устранить лишь при своевременно начатой реанимации − искусственной вентиляции легких.

Существуют различные методы искусственной вентиляции легких. Искусственное дыхание путем вдувания воздуха может быть осуществлено несколькими способами. Самый простой из них − искусственная вентиляция легких по способу «рот-ко-рту» или «рот-к-носу». Разработаны ручные препараты для искусственного дыхания в виде упругого резинового мешка с маской.

Для проведения искусственного дыхания необходимо уложить больного на спину, расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Если в полости рта или глотке имеется содержимое, его нужно быстро удалить пальцем, салфеткой, платком или при помощи любого отсоса.

Для освобождения дыхательных путей голову пострадавшего следует отвести назад. Нужно помнить, что чрезмерное отведение головы может привести к сужению дыхательных путей. Для более полного открытия дыхательных путей необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Для предотвращения западения языка во время проведения искусственного дыхания следует удерживать голову в отведенном положении рукой, смещая нижнюю челюсть вперед.

При проведении дыхания «рот-ко-рту» голову пострадавшего удерживают в определенном положении.

Проводящий реанимацию, сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту больного, вдувает в его легкие воздух. При этом рукой, находящейся у лба пострадавшего, необходимо зажать нос. Выход осуществляется пассивно, за счет эластических сил грудной клетки. Число дыханий в минуту должно быть не менее 16-20. Вдувание надо проводить быстро и резко (у детей − менее резко), чтобы продолжительность вдоха была в 2 раза меньше времени выдоха.

Необходимо следить, чтобы выдыхаемый воздух не привел к чрезмерному растяжению желудка. В этом случае появляется опасность выделения пищевых масс из желудка и попадания их в бронхи. Разумеется, дыхание «рот-ко-рту» создает значительные гигиенические неудобства. Избежать непосредственного соприкосновения со ртом больного можно, вдувая воздух через марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную материю. При данном методе вентиляции легких можно использовать воздуховоды.

При использовании метода дыхания «рот-к-носу» вдувание воздуха производится через нос. При этом рот пострадавшего должен быть закрыт рукой, которой одновременно смещают челюсть кверху для предупреждения западения языка

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 11

Искусственная вентиляция легких при помощи ручных респираторов.

Вначале необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, как было описано ранее, и ввести воздуховод. На нос и рот больного плотно накладывают маску. Сжимая мешок, производят вдох. Выдох осуществляется через клапан мешка, при этом его продолжительность в 2 раза больше, чем продолжительность вдоха. При всех способах искусственной вентиляции легких необходимо оценивать ее эффективность по экскурсии грудной клетки. Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути (рот и глотку) от инородных тел или пищевых масс!

Длительная вентиляция легких при помощи перечисленных методов невозможна, она служит лишь для оказания первой помощи и помощи во время транспортировки. Поэтому, не прекращая реанимации − массажа сердца и искусственного дыхания − следует вызвать «скорую помощь» или перевезти больного в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи.

Прекращение деятельности сердца может произойти под влиянием самых различных причин (при утоплении, удушении, отравлении газами, поражении электрическим током и молнией, кровоизлиянии в мозг, инфаркте миокарда и других заболеваниях сердца, тепловом ударе, кровопотере, прямом ударе в область сердца, ожогах, замерзании и др.) и в любой обстановке − в больнице, зубоврачебном кабинете, дома, на улице, на производстве. В любом из этих случаев в распоряжении лица, производящего реанимацию, имеется лишь 3-4 мин для постановки диагноза и восстановления кровоснабжения мозга.

Различают два вида прекращения работы сердца: асистолию (истинная остановка сердца) и фибрилляцию (трепетание) желудочков, когда определенные волокна мышцы сердца сокращаются хаотично, некоординированно. Как в первом, так и во втором случае сердце перестает «качать» кровь, и кровоток в сосудах прекращается.

Основными симптомами остановки сердца, которые позволяют быстро поставить диагноз, являются:

• потеря сознания;

• отсутствие пульса, в том числе на сонных и бедренных артериях;

• отсутствие сердечных тонов;

• остановка дыхания;

• бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек;

• расширенные зрачки;

• судороги, которые могут появиться в момент потери сознания и быть первым заметным окружающим симптомом остановки сердца.

Эти симптомы убедительно свидетельствуют об остановке кровообращения и о том, что нельзя терять ни секунды на дополнительное обследование (измерение артериального давления, определение частоты пульса) или поиски врача, а необходимо немедленно приступить к реанимации − массажу сердца и искусственному дыханию. Следует помнить о том, что массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с искусственным дыханием, в результате которого циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация бессмысленна.

В настоящее время используют два вида массажа сердца − открытый, или прямой, который применяют лишь во время операций на органах грудной полости, и закрытый, наружный, проводимый через невскрытую грудную клетку.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) − комплекс основных и специализированных (медикаментозных и т. д.) мероприятий по оживлению организма. Выживаемость зависит от трех главных факторов:

1. Раннее распознавание остановки кровообращения.

2. Немедленное начало основных мероприятий.

3. Вызов реанимационной бригады для проведения специализированных реанимационных мероприятий.

Последовательность выполнения основных мероприятий СЛР:

1. Оценить место происшествия с точки зрения безопасности для оказывающего помощь.

2. Констатировать отсутствие реакций на внешние раздражители (отсутствие сознания).

3. Убедиться в отсутствии внешнего дыхания и пульса на сонной артерии.

4. Правильно уложить реанимируемого на твердую ровную поверхность ниже уровня поясницы того, кто будет выполнять реанимацию.

5. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

6. Нанести прекардиальный удар (при внезапной остановке сердца: электротравма, утопление и др).

7. Проверить наличие самостоятельного дыхания и пульса.

8. Вызвать помощников и реанимационную бригаду.

9. Если самостоятельное дыхание отсутствует, начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) − выполнить два полных выдоха «рот-ко-рту».

10. Проверить наличие пульса на сонной артерии (два пальца положить на сонную артерию).

11. Начать непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ и продолжать их до прибытия реанимационной бригады.

Когда прекращать реанимационные мероприятия? По прибытию реанимационной бригады или до появления достоверных признаков биологической смерти.

Исключения, когда имеет смысл продолжать СЛР:

• реанимация ребенка;

• гипотермия (когда констатировать смерть нельзя до проведения активного согревания);

• утопление (особенно в холодной воде);

• повторная остановка сердца после восстановления сердечной деятельности.

Техника наружного массажа сердца. Смысл наружного массажа состоит в ритмичном сжимании сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает, в частности, в головной мозг, а из правого желудочка − в легкие, где насыщается кислородом. После того, как давление на грудину прекращается, полости сердца вновь заполняются кровью.

При проведении наружного массажа сердца больного укладывают на твердое основание (пол, земля). Массаж на матраце или мягкой поверхности проводить нельзя. Реаниматор становится сбоку от больного и ладонными поверхностями рук, наложенных одна на другую, надавливает на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 3-5 см. Частота нажатий − 60-70 в одну минуту. Руки должны лежать на нижней трети грудины, т.е. на два пальца выше мечевидного отростка.

У детей массаж сердца следует проводить лишь одной рукой, а у детей грудного возраста − кончиками двух пальцев с частотой 100-120 надавливаний в минуту. Точка приложения пальцев у детей до 1 года − у нижнего конца грудины. При проведения массажа взрослым необходимо не только применять силу рук, но и надавливать всем корпусом. Такой массаж требует значительного физического напряжения и очень утомителен. Если реанимацию проводит один человек, то через каждые 15 сдавливаний грудины с интервалом в одну секунду он должен, прекратив массаж, произвести два сильных вдоха по методам «рот-ко-рту», «рот-к-носу» или специальным ручным респиратором. При участии в реанимации двух человек следует производить одно раздувание легких после каждых пяти сдавливаний грудины.

Эффективность массажа сердца оценивают по следующим признакам: 1) появление пульса на сонных, бедренных и лучевых артериях; 2) повышение артериального давления до 60-80 мм рт. ст.; 3) сужение зрачков и появление реакции их на свет; 4) исчезновение синюшной окраски и «мертвенной» бледности; 5) последующее восстановление самостоятельного дыхания.

Следует помнить, что грубое проведение наружного массажа сердца может привести к тяжелым осложнениям − переломам ребер с повреждением легких и сердца. При сильном давлении на мечевидный отросток грудины может произойти разрыв желудка и печени. Особую осторожность следует проявлять при проведении массажа у детей и пожилых людей.

Если через 30-40 мин от начала массажа сердца, искусственного дыхания и медикаментозной терапии сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими, реакция на свет отсутствует, можно считать, что в организме наступили необратимые изменения и гибель мозга, и реанимацию целесообразно прекратить. При появлении явных признаков смерти реанимация может быть прекращена раньше.

При некоторых тяжелых заболеваниях и травматических повреждениях (злокачественные опухоли с метастазами, тяжелая травма черепа с размозжением головного мозга) реанимация не будет иметь смысла, и ее не следует начинать. В остальных случаях внезапной смерти всегда остается надежда на оживление больного, и для этого должны быть приняты все возможные меры.

Транспортировка больного с остановкой дыхания и сердечных сокращений может быть проведена лишь после восстановления сердечной деятельности и дыхания или в специализированной машине «скорой помощи», в которой можно продолжить реанимационные мероприятия.

Следует помнить, что проводить оживление нужно немедленно после прекращения дыхания и сердечной деятельности. Реанимацией в более поздние сроки (позже, чем через 5 мин) можно восстановить дыхание и сердечную деятельность, но нормальная деятельность головного мозга не возобновится.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 12

У новорожденных и грудных детей самые частые причины остановки кровообращения − синдром внезапной смерти новорожденных, легочные заболевания (пневмония, острый бронхоспазм), обструкция дыхательных путей, утопление, сепсис, неврологические заболевания.

У детей первых лет жизни (старше 1 года) основная причина остановки кровообращения − травмы, чаще всего в результате автомобильных аварий (особенно если не используются ремни безопасности), пешеходные травмы (когда ребенок выбегает на проезжую часть), велосипедные травмы (особенно травмы головы), утопление, ожоги и огнестрельные ранения.

У детей основные реанимационные мероприятия проводят примерно по той же схеме, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности:

• Если реаниматор действует в одиночку, он проводит основные реанимационные мероприятия вплоть до приезда реанимационной бригады.

• При проведении ИВЛ у детей до 6 мес реаниматор обхватывает ртом одновременно рот и нос ребенка. У детей старше 6 мес дыхание производят «рот-ко-рту», а нос ребенка зажимают большим и указательным пальцами.

• Проходимость дыхательных путей обеспечивают, поднимая подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть ребенка. Воздух вдувают медленно (в течение 1-1,5 с), в паузах реаниматор глубоко дышит, чтобы максимально повысить содержание кислорода и уменьшить концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

• При отсутствии самостоятельного дыхания у ребенка первых лет жизни самое важное реанимационное мероприятие − это ИВЛ. Необходима осторожность в отношении давления и объема каждой порции воздуха (эти показатели значительно варьируют в зависимости от возраста ребенка и сопротивления дыхательных путей). Объем каждого вдувания считают адекватным, если он вызывает спокойный подъем грудной клетки. Темп ИВЛ для детей первых лет жизни − 20 дыхательных движений в 1 мин.

Выявление обструкции дыхательных путей. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, это указывает на необходимость большего дыхательного объема (или большего давления) либо на обструкцию дыхательных путей. Поскольку самая частая причина обструкции − неполное открытие дыхательных путей, следует осторожно изменить положение головы реанимируемого (если нет оснований подозревать травму шейного отдела позвоночника), а затем вновь попытаться провести ИВЛ.

Оценка кровообращения. Проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года − на сонной артерии.

Непрямой массаж сердца. Грудным детям надавливают средним и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков); другую руку реаниматор использует для поддержания головы ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей. Глубина вдавливания грудины − от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний − 100 раз в минуту.

Детям в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину пальца выше мечевидного отростка) проксимальной частью ладони. Глубина вдавливания грудины − от 2,5 до 4 см, частота надавливаний − не менее 100 раз в минуту.

Отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1 − независимо от того, сколько человек участвует в реанимации. Состояние ребенка повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем − каждые 2-3 мин.

Вслед за медикаментозной стимуляцией переходят к электостимуляции. Начинают с 3500 В, а затем каждый раз повышают на 500 В, доводя до 6000 В. Благоприятный исход оживления (появление зрачковых рефлексов, исчезновение мертвенной бледности кожи и слизистых, возобновление кровообращения, спонтанного дыхания, восстановление сознания). И напротив длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки сигнализируют о неблагоприятном исходе. Реанимацию прекращают когда последовательное (3-5 кратное) проведение всех этапов оживления не восстановило сердечнососудистую деятельность и спонтанное дыхание.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 13

Острое опасное состояние для жизни, обусловленное полным прекращением поступления кислорода в легкие, называется – асфиксией. В результате нарушения газообмена развивается кислородное голодание, и человек теряет сознание. После этого, в результате гибели головного мозга и кислородного голодания, происходит остановка сердца, и наступает смерть.

Асфиксия может быть результатом сдавления дыхательных путей (удушение), заполнение дыхательных путей водой (утопление), рвотными массами, слизью, закупорка посторонними предметами, запавшим языком, паралич дыхательного центра (яды, токсины), травмы головного мозга (электрический шок, молния, ранения). Нередко асфиксия развивается у детей при отеке гортани (дифтерия, грипп, ангина).

Утопление − это асфиксия в результате наполнения дыхательных путей водой или другой жидкостью. Утопления возможны при наводнениях, катастрофических затоплениях, катастрофах на воде и в других чрезвычайных ситуациях. К утоплению чаще всего приводят нарушение правил поведения на воде, травмы при нырянии, купание в состоянии алкогольного опьянения, резкая смена температур при погружении в воду после перегрева на солнце.

При утоплении вначале кратковременно задерживается дыхание, затем возникает инспираторная одышка, при которой вода не попадает в дыхательные пути, но человек теряет сознание. В последующем дыхательные пути заполняются водой или другой жидкостью, в результате чего наступает резкое нарушение дыхания, а при отсутствии немедленной помощи − его остановка. К клеткам головного мозга перестает поступать кислород, и в результате их гибели происходит остановка сердца и прекращение функционирования других жизненно важных органов и систем. Немедленное оказание первой помощи пострадавшему определяется ранним параличом дыхательного центра, который наступает через4 − 5 минут. Именно это время отводится на извлечение человека из воды и проведение неотложных мероприятий медицинской помощи. Сердечная деятельность при утоплении может иногда сохраняться до10 − 15 минут.

Механизм наступления смерти при утоплении бывает различным, что важно знать при оказании помощи.

Классификация утоплений

Сухое утопление − остановка дыхания может произойти в результате рефлекторного спазма гортани при попадании воды на голосовые связки. Наступает удушье, несмотря на то, что вода не проникает в легкие. Пострадавший теряет сознание и опускается на дно. Вслед за остановкой дыхания наступает и остановка сердца. У таких пострадавших после извлечения из воды кожа бледная с синеватым оттенком.

Истинное утопление − вода попадает в дыхательные пути, закупоривая легкие, что приводит к удушью. В этом случае кожные покровы синюшного цвета, изо рта выделяется пенистая жидкость.

Синкопальное утопление − утопление происходит в результате внезапной остановки дыхания и сердечной деятельности. Кожа у таких пострадавших бледная.

Первая медицинская помощь при утоплении:

1. Если пострадавший находится в сознании и у него сохранено дыхание и сердечная деятельность, то достаточно уложить его на сухую жесткую поверхность таким образом, чтобы голова была низко опущена, затем раздеть, растереть руками или сухим полотенцем. По возможности дать горячее питье(чай, кофе, взрослым можно немного алкоголя, например, 1 − 2 столовые ложки водки), укутать теплым одеялом и дать отдохнуть.

2. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, но у него сохранено дыхание и пульс, то следует запрокинуть ему голову и выдвинуть нижнюю челюсть, после чего уложить таким образом, чтобы голова была низко опущена. Затем своим пальцем, лучше обернутым носовым платком, освободить его ротовую полость от ила, тины или рвотных масс, насухо обтереть и согреть.

3. Если у пострадавшего нет самостоятельного дыхания, но сохраняется сердечная деятельность, также очищают дыхательные пути и как можно быстрее приступают к проведению искусственного дыхания.

4. Если пострадавший после этого не дышит, срочно приступают к проведению искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 14

Электрический ток – это упорядоченное движение электрических зарядов. Сила тока в участке цепи прямо пропорциональна разности потенциалов (т.е. напряжению на концах участка) и обратно пропорциональна сопротивлению участка цепи.

Характер и глубина воздействия электрического тока на организм человека зависят от силы и рода тока, времени его действия, пути прохождения через тело человека, физического и психического состояния последнего.

Электротравма – поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные изменения ЦНС, дыхательной и сердечнососудистой систем, сочетающееся нередко с местным повреждением тканей. Она составляет 1-1,5% от всех видов травм, но по числу летальных исходов занимает одно из первых мест (число погибших от электротравмы в мире ежегодно достигает 25 тысяч человек).

Тяжесть и исход поражения электрическим током зависят от его физических параметров, условий, при которых произошла электротравма, и общего состояния организма пострадавшего. Физические параметры электрического тока определяются силой тока, его частотой и родом (переменный, постоянный). Пороговым (ощутимым) является ток около 1 мА. При большем токе человек начинает ощущать неприятные болезненные сокращения мышц, а при токе 10–15 мА уже не в состоянии управлять своей мышечной системой и не может самостоятельно оторваться от источника тока. Такой ток называется не отпускающим. Действие тока свыше 25 мА на мышечные ткани ведет к параличу дыхательных мышц и остановке дыхания. При дальнейшем увеличении тока может наступить фибрилляция (судорожное сокращение) сердца. Ток 100 мА считают смертельным.

Следует помнить, что ток, который протекает в бытовой электросети (5-10А), во много раз превышает пороговое смертельное действие. Сила тока определятся соотношением напряжения и сопротивления тела, через которое он проходит. Сухая кожа человека имеет большее сопротивление, чем влажная. Поэтому ток одинакового напряжения может в одних условиях быть безопасным, а в других вызвать смертельное поражение. Так, например, если к прибору с плохой изоляцией, работающему от сети с напряжением 127В, человек прикоснется сухой рукой, то почувствует легкое покалывание в пальцах (сила тока – 1,27 мА), а если к такому прикоснуться влажной рукой, стоя на сыром полу, то результатом этого будет поражение с фибрилляцией желудочков сердца. При напряжении более 500В величина сопротивления кожи уже не имеет значения, т.к. в месте контакта происходит «пробой» кожи и возникают так называемые метки тока. Это округлые пятна от 1 до 6 см в диаметре, темные внутри и синеватые по периферии. Условия, при которых происходит контракт человека с электрическим током, оказывают влияние на характер и тяжесть электротравмы. Чем длительнее контакт с электротоком и больше площадь соприкосновения с токонесущим предметом, тем тяжелее поражение. Большое значение имеют пути прохождения тока – петли тока. Из них наиболее опасны петли, при которых ток проходит через сердце и головной мозг: «обе руки – обе ноги», «левая рука-ноги», «рука-рука», «голова-ноги».

Переменный ток более опасен, чем постоянный. Имеет значение то, какими участками тела человек касается токоведущей части.

Характерным случаем попадания под напряжение является соприкосновение с одним полюсом или фазой источника тока. Напряжение, действующее при этом на человека, называется напряжением прикосновения. Особенно опасны участки, расположенные на висках, спине, тыльных сторонах рук, голенях, затылке и шее.

Действие электрического тока на организм характеризуется основными поражающими факторами:

1) электрическим ударом, возбуждающим мышцы тела, приводящим к судорогам, остановке дыхания и сердца;

2) электрическими ожогами, возникающими в результате выделения тепла при прохождении тока через тело человека. В зависимости от параметров электрической цепи и состояния человека может возникнуть покраснение кожи, ожог с образованием;

3) пузырей или обугливанием тканей; при расплавлении металла происходит металлизация кожи с проникновением в нее кусочков металла.

Действие тока на организм сводится к:

1) нагреванию;

2) электролизу;

3) механическому воздействию.

Механическое действие приводит к разрыву тканей, расслоению, ударному действию испарения жидкости из тканей организма.

При термическом действии происходят перегрев и функциональное расстройство органов на пути прохождения тока.

Электролитическое действие тока выражается в электролизе жидкости в тканях организма, изменении состава крови.

При наличии изменений тканей в месте воздействия электрического тока накладывают сухую асептическую повязку на пораженную часть туловища.

Чтобы избежать поражения электрическим током, необходимо все работы с электрическими оборудованием и приборами проводить после отключения их от электрической цепи.

Для возникновения электротравмы не обязателен непосредственный контакт с токонесущим предметом. При высоком напряжении электрический ток может поразить человека на расстоянии через другой разряд. Опасность возрастает в сырую погоду из-за повышенной электропроводности воздуха. А при падении на землю высоковольтного провода путь тока не прерывается. Земля, являясь проводником электрического тока, становится как бы продолжением провода. Электрический ток «растекается» по земле. Вокруг оборванного и лежащего на земле провода образуется опасная зона радиусом 5-8 м. При входе в эту зону человеку грозит смертельная опасность, даже если он не контактирует с проводом. Поражение электрическим током происходит, когда ноги человека касаются двух точек земли, имеющих различные электрические потенциалы. Шаговым напряжением называют разность потенциалов, находящихся на расстоянии шага. Чем шире шаг, тем больше разность потенциалов, тем вероятнее поражение.

Общее состояние организма пострадавшего также определяет тяжесть поражения. Наиболее уязвимы дети, старики, лица, страдающие заболеваниями сердечнососудистой и нервной системы, лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения. Особое место поражений электрическим током занимает поражение молнией.

Молния – это гигантский электрический разряд в атмосфере. Напряжение тока достигает до 10 млн. В, сила тока – сотни тысяч ампер, длительность разряда – доли секунды. Поражающие факторы молнии – электрический ток, световое излучение, ударная волна. Действие молнии в принципе ничем не отличается от действия электротока высокого напряжения. Световой эффект возникает от сильного нагревания воздуха. Ударная волна образуется в результате разогревания воздуха и повышения давления в зоне разряда атмосферного электричества и сопровождается звуковым эффектом. Поражение человека атмосферным электричеством происходит в первую очередь током очень высокого напряжения, но, кроме того, наряду с электротравмой, пострадавший может быть выброшен ударной волной, и получить травматические повреждения, в частности, черепа. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги, вплоть до обугливания (температура в области так называемого канала молнии может достигать 25 тысяч градусов по Цельсию). Молния часто поражает людей, находящихся на открытой местности, либо под одиноко стоящими или возвышающимися деревьями. Через такое дерево часто проходит разряд молнии. Разряд молнии может произойти в помещении, тогда возможны групповые поражения людей.

Неотложная помощь: оказание помощи начинается с прекращения воздействия электрического тока на пострадавшего, отключение его от токонесущего предмета, т.к. сам он обычно освободиться не может. При этих мероприятиях важно тщательно соблюдать технику безопасности, чтобы исключить возможность попадания спасателя в положение пострадавшего.

Электричество выключают с помощью выключателя, штепсельного разъема, а также путем вывинчивания пробки или отключения пакетных или автоматических выключателей. Если это быстро сделать нельзя, то перерубают провода острым предметом с деревянной ручкой.

При невозможности быстрого разрыва цепи электрического тока необходимо отбросить сухой палкой провод или оттянуть пострадавшего от токонесущего предмета. Необходимо помнить, что пострадавший, находящийся в цепи тока, сам является проводником электрического тока. Поэтому при освобождении пострадавшего надо принять меры безопасности. Изолировать себя от земли, встав на сухую доску, резиновый коврик или, в крайнем случае, свернутую сухую одежду. На руки надеть резиновые перчатки или обернуть свои руки сухой материей. Оттягивать пострадавшего от провода рекомендуется за край одежды, не касаясь обнаженных частей тела. Если источником поражения электрическим током оказался упавший провод высоковольтной сети, то подходить к пострадавшему надо мелким шагом или передвигаться, прыгая на двух ногах, чтобы не попасть под шаговое напряжение. После освобождения пострадавшего от электрического тока следует немедленно оценить его состояние и в первую очередь сохранение дыхательной функции и кровообращения. Даже при поражении легкой степени, несмотря на удовлетворительное состояние, пострадавшего следует госпитализировать, т.к. нет гарантий, что в дальнейшем не наступит серьезное ухудшение его состояния.

Состояние человека в момент электротравмы может быть настолько тяжелым, что он внешне мало чем отличается от умершего. Кожа у него бледная, зрачки расширены, не реагируют на свет, дыхание и пульс отсутствуют − это«мнимая смерть». Лишь тщательное выслушивание тонов сердца позволяет установить признаки жизни. В легких случаях общие проявления могут быть в виде обмороков, головокружения, общей слабости, тяжелого нервного потрясения. Местные повреждения молнией аналогичны воздействию электротока. На коже появляются пятна темно-синего цвета, напоминающие разветвление дерева(«знаки молнии»). Это связано с расширением кровеносных сосудов. Общее состояние в таких случаях, как правило, тяжелое. Может развиться паралич, немота, глухота, а также произойти остановка дыхания и сердца.

Первая медицинская помощь при электротравме:

1. Немедленно прекратить действие электрического тока на человека. Для этого отключают ток выключателем, поворотом рубильника, вывинчиванием пробок, обрывом провода. Если последнее сделать невозможно, то отбрасывают провод предметом, не проводящим электричество.

2. Местные повреждения закрывают стерильной повязкой.

3. При легких поражениях, сопровождающихся обмороком, головокружением, головной болью, болью в области сердца, кратковременной потерей сознания, создают покой.

4. Дать болеутоляющее(анальгин, седальгин и др.), успокаивающие(настойка валерианы) и сердечные(валокордин, капли Зеленина и др.) средства.

5. Особенно важно учитывать, что при электротравме состояние пострадавшего, даже с легкими общими проявлениями, может внезапно и резко ухудшиться в ближайшие часы после поражения. Поэтому все лица, получившие электротравму, подлежат госпитализации.

6. При тяжелых поражениях, сопровождающихся остановкой дыхания и сердца(состояние «мнимой смерти») немедленно приступают к проведению искусственного дыхания, в сочетании с непрямым массажем сердца, иногда в течение нескольких часов подряд.

7. После того, как пострадавший пришел в сознание, его следует напоить водой, чаем, кофе(но не алкогольными напитками!) и тепло укрыть.

8. Транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение в положении лежа под наблюдением медперсонала или лица, оказывающего первую медицинскую помощь.

К сожалению, до сих пор имеет некоторое распространение предрассудок, что пораженного молнией или электротоком надо закопать на время в землю для выведения электротока из организма. Ни к чему, кроме потери драгоценного времени для проведения реанимации и загрязнения землей ожогов, это не приводит.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 15

Оказание первой медицинской помощи при болях

Чаще всего эта боль бывает обусловлена ухудшением сердечного кровообращения (стенокардией или инфарктом миокарда). Боль в области сердца может быть и не коронарного происхождения: в связи с обменными нарушениями в миокарде, при отравлениях бензином, угарным газом и другими веществами; аллергического и инфекционного генеза; при туберкулезе, при воспалении легких, раке легких, плеврите, опухолях; при травме, невралгии, остеохондрозе, миозите; при воспалении пищевода и других патологических состояниях и др.

Наибольшую опасность, вследствие скоростного развития, представляет инфаркт миокарда. Боль при этой патологии чаще бывает интенсивная − сжимающего, давящего, жгучего характера; реже − тупая, ноющая. Появляется ночью в покое, иногда в связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой; продолжается от 10 мин до суток (в отличие от стенокардии, длящейся 2-15 мин). Боль локализуется за грудиной, иррадиируя в левую руку, лопатку, захватывая всю грудь; реже бывает в верхней половине живота. Нитроглицерин, как правило, недостаточно помогает (при стенокардии же дача нитроглицерина или анальгетиков быстро снимает боль). В определении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ. Известно, что в последнее десятилетие инфаркт миокарда в нашей стране «помолодел», встречается у школьников, студентов; летальность от инфаркта высокая.

Оказание первой медицинской помощи:

• Срочно вызвать специализированную помощь.

• Больному с болью в груди должен быть обеспечен покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 1 таблетке (0,0005 мг) под язык. При отсутствии эффекта необходимо повторить прием нитроглицерина до 3 раз с интервалом 5-10 мин.

• До приезда врача могут быть использованы успокаивающие средства (валериана), отвлекающие (горчичники на область локализации боли), точечный массаж и т. д. Для диагностики и исключения инфаркта миокарда бригада «скорой помощи» по возможности срочно должна провести ЭКГ.

Гипертонический криз − значительное внезапное повышение артериального давления (например, 160/100 мм рт. ст. или выше), связанное с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникновению гипертонического криза способствуют острое нервно-психическое перенапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкое изменение погоды, отмена гипотензивных препаратов и др.

Симптомы. Гипертонический криз может возникнуть внезапно на фоне хорошего самочувствия и проявляется головной болью, головокружением, иногда появлением «тумана» перед глазами, тошнотой и рвотой. Характерной особенностью гипертонического криза является чувство тяжести за грудиной.

При осложненных кризах на фоне высокого артериального давления может развиться сердечная недостаточность (астма, отек легких) или острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Оказание первой медицинской помощи:

1. Измерить артериальное давление.

2. Вызвать специализированную «скорую помощь».

3. Успокоить больного.

4. Дать выпить 1-2 таблетки дибазола или, по возможности, ввести 2-4 мл 0,5%-го раствора дибазола внутримышечно. Противопоказаний для применения препарата практически нет.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 16

Нарушение дыхания у детей. Круп.

Оказание первой медицинской помощи при внезапных заболеваниях

Острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии, осложняющееся затруднением дыхания. Различают круп истинный − дифтерийный, и ложный, вызванный другой инфекцией (корь, грипп, скарлатина, аллергия). Ложный круп встречается чаще. В развитии затрудненного дыхания имеет большое значение отек слизистой оболочки гортани. Образование фиброзных «пленок», слизи уменьшает просвет дыхательных путей (стеноз). Наиболее тяжело заболевание протекает у детей 1-3 лет жизни. Различают стеноз I, II и III степени. Стеноз I степени: охрипший голос, в покое дыхание ровное. Стеноз II степени − дыхание шумное, затрудненное; трепетание крыльев носа, небольшой цианоз (синюшность). Стеноз III степени − дыхание затрудненное, шумное, слышное на расстоянии; цианоз носогубного треугольника, сердцебиение, холодный липкий пот, лающий кашель, страх на лице, при ухудшении состояния − асфиксия. У детей круп I степени может быстро перейти в круп II и III степени.

Оказание первой медицинской помощи:

• Общая горячая ванна продолжительностью до 5-7 мин (температура воды 38-39 °С). При температуре тела выше 37,5 °С ванна не рекомендуется.

• Ножные ванны с горчицей.

• Горчичники на стопы 4 раза в сутки.

• Теплое молоко (в сочетании с минеральной водой типа «Карачинская»).

• Щелочные ингаляции.

• Применение препаратов по назначению врача.

Нарушения мозгового кровообращения могут быть преходящими (мозговой сосудистый криз), с быстрым исчезновением всех болезненных явлений. Такие расстройства нередко предшествуют развитию инсульта. Расстройства мозгового кровообращения часто возникают при гипертонии (вследствие спазма мозговых сосудов), при атеросклерозе и заболеваниях сердца. Их развитию способствуют перенапряжение, длительное пребывание на солнце или в жарком и душном помещении. Мозговой криз длится от нескольких минут до нескольких суток.

Более тяжелое нарушение мозгового кровообращения называется мозговым инсультом. При этом наступает потеря сознания вследствие мозгового кровоизлияния или закупорки сосудов головного мозга. Кровоизлияние чаще происходит у больных гипертонической болезнью, закупорка сосудов − при сердечнососудистых заболеваниях. Атеросклероз вызывает изменения стенок питающих мозг сосудов и как следствие сужение их просвета. При этом заболевании и при других поражениях возможно образование сгустков, которые закупоривают просвет одного из мозговых сосудов.

Признаки. Для расстройств мозгового кровообращения характерны внезапное усиление головных болей, головокружение, шум в голове; ощущение жара, сухость во рту, тошнота, рвота; чувство онемения и «мурашки», чаще на конечностях; иногда − потеря сознания. Больной оглушен, кожа лица покрасневшая или бледная; отмечаются обильное потоотделение, слабость, нарушение движений конечностей, расстройство речи, асимметрия лица. Более тяжелая картина болезни развивается при мозговом инсульте. Болезненные явления в начале заболевания не всегда четкие, и трудно бывает уточнить причины нарушений мозгового кровообращения.

При кровоизлияниях наступает внезапная глубокая потеря сознания; пульс медленный, напряженный; характерны полные или неполные параличи рук и ног. Больной падает, дыхание его хриплое, рот полуоткрыт.

При закупорке мозговых сосудов потеря сознания часто неполная или наступает более медленно, пульс частый, слабый, отмечаются тошнота, рвота, нарушение дыхания; симптомы заболевания развиваются постепенно. Инсульт у больных гипертонической болезнью сопровождается обычно покраснением лица. При расстройствах кровообращения у пожилых людей, не страдающих гипертонией, кожа лица бледная. Инсульт может осложниться коллапсом, отеком мозга и легких, а также дать картину клинической смерти.

Оказание первой медицинской помощи. Ввиду того, что в начале заболевания трудно определить, будут ли все явления преходящими или разовьется мозговой инсульт, меры помощи должны быть теми же, что и при инсульте. Больному должен быть создан полный покой в лежачем положении. Если больной страдал гипертонией и принимал какие-либо сосудорасширяющие лекарства (папаверин, но-шпа и др.), необходимо дать ему их. При сердечном заболевании больному также надо дать те лекарства, которыми он пользовался. Не следует пытаться приводить его в сознание. При наступлении расстройств мозгового кровообращения, особенно при тяжелом состоянии больных, транспортировать их можно только по указанию врача, после оказания необходимой помощи на дому.

При покраснении лица у больного и наличии у него гипертонии необходимо придать возвышенное положение голове и приложить пузырь со льдом или холодные примочки к голове, горчичники и грелки к икроножным мышцам. Во избежание ожогов грелки кладут поверх одеяла. При нарушении мозгового кровообращения (при отсутствии гипертонии), сопровождающемся бледностью, пожилому больному не следует приподнимать голову, применять горчичники и грелку − в этом случае необходимо принять лекарства, улучшающие деятельность сердца: валидол, валокордин и кордиамин. При отсутствии сознания общей мерой помощи будет обеспечение проходимости дыхательных путей.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 17

Эпилептический припадок.

Потеря сознания, сопровождающаяся судорожными сокращениями отдельных мышц или общими судорогами, чаще всего наблюдается при эпилепсии. Заболевание выявляется нередко уже в молодом возрасте. Припадки возникают без видимой причины, внезапно, но иногда больной предчувствует их появление.

Признаки. Больной теряет сознание, падает, нередко ушибается; отмечаются сведение мышц, судорожное их сокращение. Изо рта выделяется пена; нередки прикусы языка, в результате чего пена приобретает розовую окраску. Наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и выделение кала. Припадок длится 1-3 мин, затем больной приходит в сознание или погружается в глубокий сон.

Оказание первой медицинской помощи. Припадок нередко вызывает панику и растерянность окружающих, особенно если он появился впервые. Во время бессознательного состояния и приступа судорог не надо пытаться привести больного в сознание. Необходимо обеспечить ему покой, удобно уложить, поддерживая голову, расстегнуть ворот и пояс для облегчения дыхания. Если челюсти судорожно сжаты и язык прикушен, необходимо ложечкой осторожно разжать зубы. Если больной после припадка заснул, не следует его будить. После припадка больного следует показать невропатологу.

Сходную картину с эпилептическим припадком может иметь истерический припадок (истерия), который возникает в связи с неприятными переживаниями..

Признаки. При истерическом припадке больной падает, но при этом не ушибается. Возникающие судороги носят вычурный характер, отличаются большим разнообразием − как в проявлении, так и в длительности, чем в значительной степени отличаются от относительно стереотипных судорог эпилептического генеза. Типична так называемая истерическая дуга, когда больной опирается о постель только головой и пятками, а туловище изогнуто дугой. Больные могут кусать кончики пальцев, кончик языка, губы. Глаза во время приступа плотно сжаты, и больные активно сопротивляются попытке их открыть. Зрачки хорошо реагируют на свет (в этом проявляется отличие от эпилепсии). Иногда наблюдается недержание мочи, но дефекация никогда не развивается. Больные рвут на себе одежду, бьются головой об пол. Сон после приступа не наступает.

Оказание первой медицинской помощи: \

• Удалить из помещения посторонних людей, создать спокойную обстановку. Присутствующие должны вести себя так, чтобы больной понял, что ничего страшного с ним не случилось. Можно дать больному успокаивающие лекарства: валериану, реланиум, элениум, седуксен в соответствующих возрасту дозах.

• Вызвать кого-либо из родителей, если истерический приступ случился у школьника в школе.

• Дать рекомендации родителям о наблюдении ребенка у школьного психолога или педиатра-психоневролога.

• Исключить в домашних и в школьных условиях стрессовые ситуации для больного ребенка; следить за режимом труда и отдыха; организовать рациональное питание с достаточным содержанием белка, витаминов, микроэлементов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 18

Аллергические реакции

Психические заболевания.

Своевременное оказание помощи психически больному может предупредить тяжелый несчастный случай с самим больным, а также защитить от него окружающих людей. Из спокойного состояния больной способен перейти в буйное, нанести повреждения окружающим, себе и даже покончить с собой.

Признаки: помрачение сознания, беспокойство, возбуждение, состояние страха, тоски, ярости, разрушительные наклонности, бредовые идеи, припадки гнева и ряд психических расстройств.

Оказание первой медицинской помощи. При враждебном отношении к окружающим, нелепых высказываниях, помрачении сознания больного необходимо отправить к психиатру или вызвать психиатра на дом для осмотра.

За больным надо постоянно наблюдать, успокаивать его, удалять лиц, которые его раздражают. Не надо оспаривать даже нелепые высказывания больного. Больному следует дать снотворное и другие успокаивающие лекарства и уложить в постель. При буйном поведении необходимо позвать несколько человек и, не причиняя больному боли, удерживать его до прибытия неотложной помощи.

В основе специфических аллергических реакций лежит иммунологический конфликт.

Чаще этот шок развивается в ответ на парентеральное (минуя желудочно-кишечный тракт) введение лекарственных средств − таких, как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, ренгеноконтрастные вещества и др., а также при употреблении продуктов, вырабатываемых пчелами, и реже − пищевых и других аллергенов.

Симптомы анафилактического шока:

• быстрота развития (через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном);

• угнетение сознания;

• падение артериального давления;

• появление судорог;

• непроизвольное мочеиспускание.

Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается молниеносным летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, головных болей, болей за грудиной, удушья, возбуждения или, наоборот, депрессии. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке, появляется кожный зуд, надсадный кашель. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным. Смерть может наступить вследствие острой дыхательной недостаточности, бронхоспазма и отека легких, острой сердечнососудистой недостаточности с развитием отека мозга.

Оказание первой медицинской помощи:

• Срочно вызвать специализированную медицинскую помощь.

• Срочно дать таблетку димедрола или супрастина.

• При возможности ввести внутримышечно 2-4 мл 2%-го раствора супрастина или 2 мл 1%-го раствора димедрола.

• Наложить жгут выше места укуса пчелы, змеи или места введения лекарства, вызвавшего аллергию, и др.

• Если больной в сознании − дать выпить 1 стакан чая или кофе, либо внутримышечно ввести 1 мл кофеина.

• При остановке дыхания или сердечной деятельности провести реанимационные мероприятия (искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 19

Укусы собак. Бешенство − острое инфекционное заболевание человека и животных, характеризующееся поражением центральной нервной системы.

Заражение бешенством происходит от больных животных − собак, лисиц и волков. Для человека наиболее опасны собаки, которые чаще других животных болеют бешенством (до 80 % всех регистрируемых случаев).

У собак признаками бешенства являются беспокойное поведение, склонность к нападению на людей, подавленность, появление параличей, водобоязнь. Укус больного животного может вызвать заражение человека еще до появления признаков бешенства у самого животного. Поэтому любой укус должен считаться подозрительным в отношении заражения бешенством. Не всякий укус бешеным животным человека ведет к его заражению. Это зависит от числа укусов, их расположения (на открытых частях тела или через одежду), количества внесенного при укусе вируса. Наиболее опасны укусы в голову и кисти рук.

Животное, подозрительное на заболевание бешенством, должно быть изолировано и находиться под наблюдением. При уничтожении его голову следует послать на исследование в ветеринарную лечебницу.

Оказание первой медицинской помощи. Укушенному человеку следует оказать срочную медицинскую помощь: место укуса обжигают (каленым железом, йодом) для возможного уничтожения вируса, накладывают на нее повязку, после чего направляют в медицинское учреждение для проведения прививок. Прививки необходимо делать при всяком укусе человека животным, даже если укус сделан через одежду.

Ядовитые животные − такие, в теле которых постоянно или временно присутствуют яды, способные при введении в организм человека даже в малых дозах вызывать болезненные расстройства, а иногда приводить к смерти.

Всех ядовитых животных условно делят на две группы: активно ядовитые и пассивно ядовитые животные.

Активно ядовитые животные имеют особые органы, вырабатывающие яд. У беспозвоночных ядовитых животных (гидры, актинии, медузы) имеются стрекательные клетки, в протоплазме которых заложена капсула, наполненная ядовитой жидкостью. Кожные одноклеточные железы с колющими хрупкими волосками имеют некоторые виды гусениц («жгучие» гусеницы, например, гусеница-златогузка). Многоклеточные кожные железы имеют членистоногие (скорпионы, жалящие перепончатокрылые − пчелы, осы, шмели) и позвоночные животные (некоторые рыбы).

У членистоногих ядовитые железы связаны с жалом, а у рыб − с шипами на плавниках и жаберных крышках.

У многих животных ядовитые железы связаны с ротовой частью: из беспозвоночных животных − у многоножек (сколопендр), пауков, клещей, некоторых двукрылых, клопов, а из позвоночных − у змей.

Укусы ядовитых змей (очковая змея, кобра, гадюка, гюрза и др.) очень опасны для жизни. После укуса сразу же появляются жгучая боль, краснота, кровоподтек. Быстро развивается отек и по ходу лимфатических сосудов вскоре появляются красные полосы (лимфангит). Одновременно с этим развиваются общие симптомы отравления: сухость во рту, жажда, рвота, понос, сонливость, судороги, расстройство речи и глотания, иногда двигательные параличи (при укусе кобры). Смерть чаще наступает вследствие остановки дыхания.

Последовательность выполнения мероприятий первой медицинской помощи при укусе змеи:

1) переместить пострадавшего подальше от змеи, не подвергая себя опасности быть укушенным;

2) убедить пострадавшего соблюдать спокойствие, чтобы замедлить всасывание яда;

3) наложить на место укуса холодный компресс или чистую влажную давящую повязку;

4) закапать 5-6 капель сосудосуживающих капель в нос и в ранку от укуса (галазолин, санорин, нафтизин и др.);

5) для удаления яда из раны можно применить кровоотсосную банку;

6) дать 1-2 таблетки димедрола или супрастина (тавегила, пипальфена);

7) обеспечить пострадавшему обильное питье;

8) тщательно наблюдать за пострадавшим до прибытия врача (контроль наличие дыхания, пульса, сознания);

9) как можно быстрее доставить пострадавшего в медицинское учреждение, так как укушенный должен получить соответствующее противоядие в течение 4 ч после укуса. Внимание! Недопустимо:

• накладывать жгут, так как прекращение кровообращения в конечности может привести к гибели тканей;

• делать разрезы и высасывать яд: это может сильно повредить нервы и кровеносные сосуды, кроме того, отсасывая яд ртом, можно занести в рану опасные бактерии.

Укусы пчел. Опасность представляют множественные укусы пчел и укусы при индивидуальной повышенной чувствительности к пчелиному яду.

Признаки. Жгучая боль и быстро нарастающий отек тканей в области укуса, слабость, головная боль, тошнота, рвота. При множественных укусах, особенно у детей, и при повышенной чувствительности больного к пчелиному яду возможны потеря сознания, нарушение дыхания и сердечной деятельности.

Оказание первой медицинской помощи. Необходимо быстро удалить жало, если оно осталось в месте укуса, а затем прикладывать к месту укуса кусок ваты, смоченной нашатырным или винным спиртом, водкой, раствором перекиси водорода или марганцово-кислого калия. Затем к месту укуса нужно приложить холодный компресс, дать пострадавшему выпить горячего чая.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 20

Инородные тела в глотке и пищеводе.

Инородные тела

Инородные тела в мягких тканях довольно часто встречаются при производственных и, особенно, бытовых повреждениях (занозы, иголки, гвозди, кусочки стекла). Опасность заключается в том, что вместе с инородными телами в ткани внедряются микробы, которые вызывают воспалительный процесс вокруг инородного тела.

Признаки. Инородное тело может хотя бы частично выступать над поверхностью кожи. Если больной получил повреждение в виде колотой (игла, гвоздь) или колото-резаной раны (стекло), всегда возможно попадание ранящего тела или части его в глубину тканей. Такое инородное тело может мало беспокоить больного или вызывать боли лишь при надавливании на него. Вскоре возникают отек, припухлость и другие признаки воспалительного процесса.

Первая помощь. Не следует пытаться удалить иглу, гвоздь, стекло и особенно − занозу, даже в тех случаях, когда часть инородного тела выдается над поверхностью кожи и его легко извлечь. Хирургическая помощь предупредит возможный перелом инородного тела в глубине тканей, что особенно легко может произойти при извлечении щепки или занозы. Такое неудачное, неполное извлечение инородного тела затруднит последующую медицинскую помощь.

Очень часто попадают и задерживаются в глотке и пищеводе рыбьи и мясные кости, а у детей − монеты, пуговицы, орехи и другие мелкие предметы.

Жалобы. Загрудинные боли и боли в области шеи, особенно при глотании. Оказание первой медицинской помощи. Попытки вызвать прохождение инородного тела по пищеводу в желудок съеданием корок хлеба, каши, картофеля в большинстве случаев успеха не дают, поэтому − особенно при инородных телах большого размера и при болезненности глотания − лучше обратиться в медицинское учреждение.

У взрослых, а особенно у детей, в наружный слуховой проход довольно часто попадают небольшие инородные тела (комочки ваты, горошины и т. п.). Еще более часты проникновения инородных тел в виде серных пробок, образующихся в слуховом проходе и при набухании (при попадании воды) дающих неприятные ощущения.

Признаки. Инородное тело в наружном слуховом проходе, кроме некоторого ослабления слуха, других расстройств вначале может не давать.

Оказание первой медицинской помощи. Не следует пытаться удалить инородное тело шпильками, спичками и какими-либо предметами. Такие попытки лишь приводят к проталкиванию тела на еще большую глубину и могут вызвать тяжелейшие осложнения. Необходимо обратиться в амбулаторию или поликлинику.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 21

Инородные тела глаза.

Мелкие частицы металла и камня нередко попадают в глаз и вызывают его повреждение. Очень часто в конъюнктивальный мешок попадают мелкие соринки, песчинки, насекомые.

Признаки. Возникает обильное отделение секрета глаза (слез) и непроизвольное смыкание век.

Оказание первой медицинской помощи. Совершенно недопустимы всевозможные домашние меры извлечения инородных тел. Такие больные нуждаются в немедленной специальной медицинской помощи.

В дыхательные пути нередко попадают булавки, кнопки, мелкие гвозди и другие предметы, которые берут в рот в процессе какой-либо деятельности. Еще более часто в дыхательные пути детей проникают мелкие предметы при игре с ними (семена подсолнуха, скорлупки орехов, монеты и др.).

Признаки. Если взрослый обычно сам жалуется на попадание инородного тела в дыхательные пути, то ребенок нередко объяснить ничего не может. Затруднение дыхания и приступ кашля у взрослого свидетельствуют о попадании и нахождении инородного тела в дыхательных путях. При внезапном приступе удушья и кашля у ребенка, находящегося без надзора, окружающие всегда должны думать о возможности попадания инородного тела в дыхательные пути. Помощь зависит от причины и выраженности обструкции дыхательных путей, а также от уровня сознания, адекватности газообмена.

Если есть подозрение на обструкцию (закупорку) и больной в сознании, следует спросить, не чувствует ли он, что задыхается. Немедленное вмешательство не показано при частичной обструкции дыхательных путей, когда сохраняются нормальный цвет кожи и способность кашлять, даже если между приступами кашля слышны хрипы.

При неполной обструкции дыхательных путей с нарушением дыхания (слабость, неэффективный кашель, свистящие хрипы на вдохе, нарастающее затруднение дыхания и, нередко − цианоз) активное вмешательство иногда показано.

При полной обструкции дыхательных путей (больной не способен говорить, дышать или кашлять и часто хватается за горло) необходимо срочное вмешательство.

Для устранения обструкции дыхательных путей у взрослых применяют прием Геймлиха. Цель этого приема − резко вытолкнуть из легких достаточное количество воздуха, вызвав искусственный кашель достаточной интенсивности, чтобы удалить инородное тело. Необходимо помнить о следующих аспектах этой процедуры:

1. Правильная техника: подойти к стоящему или сидящему больному сзади, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх. Нужно убедиться, что толчок выполняется в надлежащей анатомической точке (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком), чтобы свести к минимуму вероятность внутренних повреждений.

2. Каждый толчок должен быть выполнен как самостоятельный прием, с твердым намерением устранить обструкцию одним движением.

В случае предполагаемой обструкции у взрослого, находящегося без сознания, уместна попытка пальцевого удаления инородного тела. Реаниматор пальцами одной руки открывает рот больного и вводит указательный палец другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в глотку, к корню языка. Согнув указательный палец в дистальной фаланге, реаниматор пытается с помощью этого «крючка» сместить и удалить предмет, вызывающий обструкцию. Необходима особая осторожность, чтобы не протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути.

Последовательность реанимационных мероприятий:

• если есть веские основания предполагать обструкцию дыхательных путей инородным телом, то попытку пальцевого удаления предпринимают в первую очередь;

• если обструкции дыхательных путей нет, то реанимацию начинают с искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Когда попытки провести ИВЛ безрезультатны даже после изменения положения головы, следует предположить обструкцию инородным телом. В таких случаях рекомендуют:

• выполнить прием Геймлиха (при необходимости повторить до 5 раз);

• открыть рот реанимируемого и попытаться произвести пальцевое удаление инородного тела;

• вновь попытаться провести искусственное дыхание;

• повторять описанный выше цикл мероприятий необходимое число раз, пока инородное тело не будет удалено.

У взрослого, находящегося в сознании и начавшего внезапно задыхаться, наличие обструкции обычно не вызывает сомнений. Столкнувшись же с остановкой кровообращения при невыясненных обстоятельствах, диагноз поставить гораздо труднее.

Самая частая причина обструкции дыхательных путей у человека, находящегося в бессознательном состоянии, − западение языка или неправильное положение головы реанимируемого. И только безуспешные попытки проведения ИВЛ после изменения положения головы указывают на инородное тело.

Возможность обструкции дыхательных путей всегда следует иметь в виду у взрослого или ребенка, если налицо внезапная остановка дыхания и цианоз либо пострадавший обнаружен в бессознательном состоянии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 22

Подавляющее большинство смертей вследствие аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем в 65 % случаев − на возраст до одного года.

Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом одинакова у детей и у взрослых:

• если ребенок без сознания и не дышит − нужно попытаться освободить дыхательные пути;

• если ребенок в сознании − успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается стридор или ребенок теряет сознание;

• как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.

Помощь грудным детям:

• нанести 5 ударов по спине (держа ребенка животом вниз);

• перевернуть ребенка и произвести 5 толчков в грудную клетку (на уровне нижней трети грудины − на один палец ниже сосков), аккуратно поддерживая его в положении на спине (голова ребенка должна находиться ниже его туловища); использовать прием Геймлиха не рекомендуется из-за риска разрыва печени;

• если инородное тело видно, его извлекают; из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инородного тела вслепую у новорожденных и грудных детей противопоказано;

• вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. Если легкие не вентилируются, еще раз изменить положение головы и повторить попытку ИВЛ. В случае безуспешности всех этих мероприятий повторить весь цикл сначала.

Для детей первых лет жизни. При обструкции дыхательных путей инородным телом у детей старше одного года последовательность и объем лечебных мероприятий − те же, что у взрослых, за исключением пальцевого удаления инородного тела вслепую:

• выполнить прием Геймлиха (до 5 раз), находясь сзади сидящего или стоящего ребенка;

• продолжать серии из 5 толчков, пока обструкция инородным телом не будет устранена или пока ребенок не потеряет сознания;

• если ребенок без сознания, его кладут на спину, освобождают дыхательные пути и снова пытаются произвести ИВЛ (проверяя, поднимается ли при этом грудная клетка), затем изменяют положение головы ребенка (проверяя, приводит ли это к открытию дыхательных путей), после чего выполняют прием Геймлиха (5 толчков): если становится видно инородное тело, его удаляют; в противном случае весь этот цикл повторяют.

Лекция № 4

ТЕМА: ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И РАНЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ.

Кровотечением называется вытекание крови из кровеносных сосудов в результате нарушения целости сосудистой стенки.

Кровотечения возникают от механического повреждения стенки сосуда, изменений или разрушения ее патологическим процессом (туберкулез, воспаление, опухоли и т. д.), повышение артериального давления и нарушение процессов свертывания при заболеваниях крови, инфекционном гепатите, сепсисе.

Нередко имеет место сочетание нескольких факторов. Так, например, гипертоническая болезнь может сопровождаться артериосклеротическими изменениями стенок сосудов, кровоизлияние при гемофилии возникает после ушибов и травм.

Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью тканей, а гематомой − ограниченное скопление крови, в тканях.

Различают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения.

Артериальное кровотечение является наиболее опасным в результате быстрой потери крови, особенно при нарушении целости больших сосудов потому что кровь в артериях течет под высоким давлением (120 мм рт. ст.). Она с силой выталкивается из сосуда или полости сердца, из-за чего организм быстро обескровливается. При ранении аорты и больших артерий (сонной, подключичной, подвздошной и др.) смерть наступает очень быстро в результате массивной кровопотери.

Кровь из артерии обычно вытекает струей, под давлением. Она ярко-красного цвета, правда, иногда это не характерное для артериального кровотечения. Во-первых, при низком артериальном давлении (шок, коллапс) кровь из артерии может вытекать плавно; во-вторых, при некоторых патологических состояниях, когда в крови накапливается много углекислоты (гипоксия), она может иметь темную окраску. Струя крови, которая следует из артерии, синхронна с пульсовой волной. В случае полного перереза или разрыва кровоточит не только центральный, но и периферический ее конец. Вытекание крови из артерии часто сопровождается шипением. Самостоятельно остановиться кровотечение может лишь в артериях мелкого калибра.

Венозное кровотечение характеризуется вытеканием крови темного цвета; это объясняется низким содержимым в венозной крови кислорода и повышенным насыщением ее углекислотой. Кровь течет непрерывной медленной струей, главным образом из периферического конца вены. Прижатие поврежденного участка, наложение давящей повязки останавливает кровотечение; поднятие конечности уменьшает, а опускание ее усиливает кровотечение. Кровотечение из вен, которые расположены близко к сердцу (яремная, подключичная, внутренняя шейная), может происходить толчками в результате снижения давления во время вдоха и повышения его во время выдоха. Значительно кровоточат вены, стенки которых не спадаются в результате фиксации их к соседним тканям (подключичная, печеночные). В случае повышения давления (кашель, рвота, крик, чихание) венозное кровотечение становится сильнее. При ранениях больших вен шеи, легочных вен в результате отрицательного давления в их просвете происходит всасывание воздуха с быстрым наступлением смерти.

Капиллярное кровотечение − смешанное. Оно не является опасной и останавливается само под воздействием тугой повязки. Окраска крови темно-красная. Все, что усиливает артериальный приток крови и задерживает венозное отток, увеличивает кровотечение. В здоровых тканях капиллярное кровотечение обычно останавливается самостоятельно. В тканях, в которых недостаточное количество эластичных элементов или в тех случаях, когда сниженная способность к свертыванию крови (гемофилия, холемия), капиллярное кровотечение может быть значительным.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается в случае повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие). Опасность заключается в том, что его трудно остановить, потому что сосуды паренхиматозных органов фиксированы к строме органа и не спадаются. Имеет смешанный характер, потому что возникают из малых артерий, вен и капилляров. Особенно сильное и опасное кровотечение из печени, селезенки, почек, легких. Опасны кровотечения паренхиматозного характера, из языка, губчатого вещества костей и органов, которые имеют строение пещеристых тканей (пещеристые тела полового члена, клитор).

Различают внешние и внутренние кровотечения. Внешние кровотечение возникает при нарушении целости кожи как осложнение ранений. При внутренних кровотечениях кровь поступает в замкнутые полости, в просвет полых органов (желудок, кишечник) или непосредственно в ткани.

Кровотечения в грудную полость называются гемотороксом, в брюшную − гемоперитонеумом, в полость суставов − гемартрозом, выделение крови с мочой − гематурией, с калом − меленой.

Скрытыми называют кровотечения, которые происходят без выраженных клинических проявлений.

Первичное кровотечение наступает сразу же после ранения, вторичное − в разные сроки после ранения в результате соскальзывания лигатуры, расплавления или отделения тромба, который закупорил сосуд, разрушение стенки сосуда воспалительным процессом или посторонним предметом.

Ранние вторичные кровотечения возникают в течение первых суток после ранения в результате выталкивания сосудистого тромба и расширение спазмированых сосудов.

Поздние вторичные кровотечения возникают в более поздние сроки как осложнения инфекции ран.

Основные клинические проявления картина кровотечения характеризуется местными и общими проявлениями. Местные симптомы зависят от того, с каким кровотечением мы имеем дело (внешним или внутренним) и в какой орган или полость выливается кровь.

Общие проявления одинаковы в случае как внешнего, так и внутреннего кровотечения и зависят в целом от количества потерянной крови. Здоровый человек может потерять 500 мл крови без заметных последствий. Потеря 1 − 2 л крови при своевременном пополнении объема циркулирующей крови (кристаллоидными или коллоидными растворами) тоже может не привести к необратимой гипотензии. Кровопотеря в пределах 200 − 400 мл у взрослых может не сопровождаться нарушением общего состояния; кровопотеря 1000 − 1200 мл опасная для жизни. Дети очень плохо переносят потерю крови в возрасте одного года кровопотеря 250 − 300 мл является смертельной. Женщины переносят кровопотерю лучше.

Имеет значение скорость кровотечения, поэтому особенно опасные кровотечения из больших артерий. В ответ на кровопотерю в организме возникают приспособительные реакции, направленные на поддержание артериального давления и газообмена. Рефлекторно сокращаются артериолы и мелкие вены, кровь мобилизируется из селезенки, печени, кишечника и усиленно поступает тканевая жидкость в кровяное русло. В результате этих гемодинамических компенсаторных механизмов наступает стабилизация артериального давления и возобновление объема циркулирующей крови. Одновременно усиливается легочная вентиляция (одышка) и повышается активность красного костного мозга, который предотвращает нарушение окислительных процессов в организме. Массивная кровопотеря характеризуется бледностью кожи, холодным потом, одышкой, частым нитевидным пульсом, снижением артериального и венозного давления, иногда обмороком. У больного появляются головокружение, мигание перед глазами, сухость во рту жажда, тошнота, слабость, раздражительность, избыточная потливость, уменьшение мочеотделения. В крови наблюдается снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, относительной плотности.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 23

Самостоятельная остановка кровотечения объясняется защитной реакцией организма, которая включает рефлекторный спазм стенок поврежденных сосудов и сворачивание крови с образованием сгустков (тромбов), которые закупоривают просвет кровоточащих сосудов. Сворачивание крови происходит как сложная физиологичная реакция организма, в которой принимают участие много факторов.

Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временной остановки кровотечения достигают с помощью наложения давящей повязки, тампонады раны, пальцевого прижатия сосудов, повышенного положения или максимального сгибания конечности в суставе и наложения жгута.

Временная остановка кровотечения является предварительным мероприятием, чтобы предотвратить кровопотерю во время транспортировки.

Прижатие кровоточащего места стерильной тугой повязкой. Это можно осуществить лишь тогда, когда в руках врача есть стерильный материал. Исключение могут составлять лишь кровотечения, которые непосредственно угрожают жизни больного.

Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением на рану обычной повязки. Для уменьшения кровотечения на период подготовки перевязочного материала достаточно поднять поврежденную конечность выше уровня туловища. После наложения повязки на область травмированной поверхности полезно положить пузырь со льдом.

Пальцевое прижатие артерий. Этот метод может быть применен в случае кровотечения из больших сосудов. Суть его заключается в том, что артерию (ее проксимальний отрезок) вблизи места кровотечения прижимают к костным образованиям. Так, сонная артерия может быть прижата к поперечным отросткам шейных позвонков, подключичная − по верхнему краю середины ключицы к первому ребру; подмышечная − в подмышечной ямке, к головке плечевой кости; плечевая − к плечевой кости; бедренная − непосредственно над паховой связкой к горизонтальной ветви лобковой кости, брюшная аорта − к позвоночному столбу.

Прижатие артерии к кости выполняют двумя большими пальцами рук, положенными друг на друга, или большим пальцем одной руки. По мере усталости пальцы меняют.

Метод пальцевого прижатия артерий имеет свои недостатки: при длительном сжимании возникает боль (при этом можно сжать и нервные стволы); пальцы, которые сжимают сосуд, быстро устают, из-за чего возобновляется кровотечение; трудности, связанные с транспортировкой больного.

Пальцевое прижатие сосуда в ране. Одев стерильную перчатку или обработав руки спиртом, раствором йода спиртным, хлоргексидином или другим антисептическим средством, хирург прижимает кровоточащий сосуд в ране, останавливая тем самым кровотечение.

Максимальное сгибание или переразгибание конечности в суставах (способ Адельмана). В результате максимального сгибания или переразгибания сустава проксимальнее от места повреждения сжимается приведенная артерия. Эти способы можно применять в случае повреждения подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной артерий. При ранении других артерий способ Адельмана ненадежный.

Для максимального сгибания на изгибаемую поверхность сустава кладут ватный валик, сгибают конечность и закрепляют ее в таком положении бинтом.

Приподнятое положения конечности. Это достигается подкладыванием подушек, поднятием конца кровати или просто подвешиванием конечности. При этом значительно снижается в артериях и венах конечности кровяное давление, на несколько градусов снижается температура поднятой части, которая способствует прекращению кровотечения. Чаще таким образом останавливают венозные кровотечения.

Остановка венозного кровотечения осуществляется наложением давящей повязки. Для этого поверх раны накладывают несколько слоев марли, тугой комок ваты и плотно забинтовывают. Сдавленные повязкой кровеносные сосуды быстро закрываются свернувшейся кровью, поэтому данный способ остановки кровотечения может быть окончательным. При сильном венозном кровотечении на период подготовки давящей повязки кровотечение можно временно остановить прижатием кровоточащего сосуда пальцами выше места ранения.

Для остановки артериального кровотечения необходимы энергичные и быстрые меры. Если кровь течет из небольшой артерии, хороший эффект дает давящая повязка.

Надежным способом остановки сильного кровотечения из артерии конечности является наложение кровоостанавливающего жгута, стандартного или импровизированного

Круговой сжимание конечности проксимальнее от места кровотечения осуществляют с помощью жгута Эсмарха. Это наиболее часто используемый метод временной остановки кровотечения. При отсутствии стандартного жгута могут быть использованные бинты, закрутки, пояса, пневматические манжеты и другие вспомогательные средства.

Эсмарх предложил для кругового сжимания конечности пользоваться эластичным жгутом − крепкой резиновой трубкой длиной 1,5 м и в ширину 1,5 см, который на одном конце имеет крючок, а на противоположном небольшую цепочку. Бор с этой целью использовал толстую резиновую ленту в ширину 2 см с пуговицей на одном конце и отверстиями на втором.

Кроме резинового жгута предложено и жгуты из тканей. С этой целью используют и эластичные бинты, которые действуют мягче. Применяют их чаще на плече, а также у детей. Жгуты могут быть двух видов: стандартные − специально изготовленные промышленностью и импровизированные (жгут-закрутка) − сделанные из подручных материалов непосредственно на месте события, например, ремень, косынка, полотенце, веревка и тому подобное.

Во время наложения жгута нужно соблюдать следующие правила.

1. Не накладывать жгут на голое тело во избежание защемления кожи.

2. Перед наложением жгута конечность нужно поднять и удержать в такой позиции 20 − 30 с, чтобы кровь, которая есть в сосудах, не брала участия в общем кровообращении.

3. Накладывают жгут проксимальнее от места кровотечения в натянутом виде.

4. Конечность сжимают до исчезновения пульса на периферической артерии. Слабо наложенный жгут может пережимать лишь вены, тем самым увеличивая кровотечение.

5. Накладывать жгут нужно не очень сильно, чтобы не сжимать нервные стволы (это особенно важно во время манипуляций в средней трети плеча, где можно прижать к кости лучевой нерв).

6. Каждый следующий тур жгута накладывают слабее предыдущего.

7. Длительность сжимания жгутом верхней конечности должна составлять не больше 1,5 ч, нижней − не больше 2 час. Держат жгут не более 2 ч (зимой − не более 1,5 ч) так как более продолжительное сдавливание сосудов может привести к омертвлению конечности. Более длительное сжимание может привести к ишемической контрактуре конечности, которая возникает в результате перерождения и распада мышечных волокон, которые плохо кровоснабжаются кровью. Если жгут нужно держать дольше, его периодически распускают, предварительно прижав пальцем артерию.

8. К жгуту прикрепляют этикетку, на которой указывают время его наложения.

Противопоказанием к наложению жгута является воспаление сосудов конечности (флебит, артериит, тромбофлебит). Это может быть причиной отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей. При наличии в сосудах инфекции снятия жгута может привести к проникновению ее в общее русло крови. У людей пожилого возраста, больных алкоголизмом, сахарным диабетом, сифилисом, болезнями сосудов во время сжатия жгутом может привести к травматизации сосудов.

Если жгут наложен правильно, кровотечение прекращается немедленно, конечность бледнеет, пульсация сосудов ниже жгута исчезает. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мышц, нервов, сосудов и стать причиной паралича конечности. Слабо же наложенный жгут не достигает цели и создает условия для венозного застоя и усиления кровотечения.

Если нет специального жгута, можно использовать подручные средства: ремень, косынку, кусок материи, платок и т. п. Жгут из подсобных материалов называется закруткой. Для наложения закрутки необходимо применяемый для этого предмет свободно завязать на требуемом уровне. Под узел следует провести палочку и, вращая ее, закручивать до полной остановки кровотечения, затем палочку фиксировать к конечности. Наложение закрутки болезненно, поэтому под нее надо обязательно подложить вату, полотенце или кусок ткани, сложенной в 2-3 раза.

Окончательной остановки кровотечения достигают механическими, термическими, химическими и биологическими методами.

Механические методы остановки кровотечения. Перевязка сосуда в ране заключается в наложении лигатур на кровоточащий сосуд. Применяется широко в хирургической практике во время операций и хирургической обработки раны.

Идеальным методом окончательной остановки кровотечения из больших артерий и вен является наложение сосудистого шва, который дает возможность возобновить целость сосуда и нормальное кровоснабжение.

Тампонаду раны применяют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений. Тампоны вынимают через 48 ч, когда поврежденные сосуды хорошо затрамбованы.

Термические способы остановки кровотечения. Чтобы остановить кровотечение, можно применить местное охлаждение тканей резиновыми пузырями, наполненными холодной водой, льдом или снегом. Снижение температуры сопровождается спазмом сосудов, который способствует остановке кровотечения.

Химические методы остановки кровотечения. Эти методы основываются на применении сосудосуживающих средств и препаратов, которые повышают способность крови к свертыванию. Для сужения сосудов используют 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида местно, смазывают им слизистые оболочки. При носовых кровотечениях тампоны смачивают 10 % раствором атропина сульфата. При маточных кровотечениях прибегают к препаратам рожков (ерготал, ерготамин).

Для повышения способности крови к свертыванию назначают 10 % раствор кальция хлорида внутрь по 1 столовой ложке 3 − 6 раз на день или 10 мл 10 % раствора кальция глюконата внутривенно (2,5 − 5 мл 10 % раствора внутривенно или внутримышечно или 5 мл внутрь 3 − 4 раза на день).

Рекомендуется принимать препараты витамина К, в частности викасол, аскорбиновую кислоту.

Биологические методы остановки кровотечения. Местно применяют препараты, добытые из крови (тромбин, фибрин, гемостатическая губка). Тромбин выпускают в ампулах сухим. Применяют в виде растворов, которыми смачивают тампоны. Гемостатическую губку выпускают в стерильной упаковке. Для общего действия с целью повышения способности крови свертываться прибегают к переливанию небольших доз крови (50 − 100 мл) или плазмы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 24

Лекция № 5

Принципы ведения родов при позднем гестозе.

Показания к родоразрешению при позднем гестозе.

1. Немедленное родоразрешение проводится:

А) при эклампсии

Б) при осложнениях эклампсии:

- экламптическая кома,

- острая печеночная недостаточность,

- острая почечная недостаточность,

- кровоизлияния в головной мозг,

- отслойка сетчатки.

2. При неэффективности интенсивной терапии преэклампсии в течение 3-4 часов.

3. При неэффективности терапии нефропатии III степени в течение 1-2 суток.

4. При неэффективности терапии нефропатии II степени в течение 5-7 суток.

5. При неэффективности терапии нефропатии I степени в течение 12-14 суток.

Гестоз, который протекает в течение более 2-3 недель, называется длительнотекущим. Это весьма тяжелое состояние.

Дополнительные показания к родоразрешению:

1) синдром задержки развития плода

2) внутриутробная гипоксия

3) плацентарная недостаточность.

Показания к кесареву сечению при позднем гестозе:

1. Эклампсия

2. Преэклампсия и тяжелые формы нефропатии при неподготовленных родовых путях

3. Коматозные состояния

4. Анурия (острая почечная недостаточность)

5. Амовроз (слепота)

6. Отслойка сетчатки

7. Кровоизлияния в сетчатку

8. Подозрение на кровоизлияние в головной мозг

9. Отсутствие эффекта на родостимуляцию

10.Сочетание позднего гестоза с акушерской патологией:

- тазовое предлежание

- рубец на матке

- отслойка плаценты

- нарушения сократительной деятельности матки

- крупный плод и др.

1) Максимальное обезболивание с эпидуральной анестезией

2) Ранняя амниотомия

3) Контроль за АД

4) Профилактика аномалий родовой деятельности

5) Интранатальная охрана плода

6) При повышении АД во 2 периоде родов более 160/100 мм рт. ст. – проведение управляемой нормотонии

7) Выключение потуг - производится наложение акушерских щипцов при развитии преэклампсии и эклампсии, когда головка плода уже находится в полости малого таза

Если же головка плода находится в плоскости входа в малый таз, то выполняется кесарево сечение.

8) Профилактика кровотечения и адекватное восполнение кровопотери

9) Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

10) Интенсивная терапия гестоза в послеродовом периоде и реабилитация.

Акушерские кровотечения – это кровотечения из половых путей, возникающие при беременности, в родах и в послеродовом периоде, вне зависимости от причины, их обусловливающей.

Частота встречаемости акушерских кровотечений составляет 3,8-12% по отношению к общему числу беременностей.

В силу особенностей кровоснабжения беременной матки (интенсивность кровотока в ней составляет 700-800 мл в минуту) при нарушении механизмов гемостаза кровотечение сразу приобретает профузный характер.

Возникшее акушерское кровотечение – это ургентная (безотлагательная) ситуация, которая требует решения двух задач:

1. Остановка кровотечения

2. Адекватное и своевременное восполнение кровопотери.

При патологическом течении беременности:

· поздние гестозы

· заболевания сердечно-сосудистой системы

· гипотония

· анемия

· эндокринопатии

У женщины всегда имеется:

- гиповолемия,

- снижение объема циркулирующей плазмы,

- нарушение осмотического гомеостаза,

- нарушение транспорта кислорода – гипоксия

- изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома.

В связи с наличием хронических метаболических и циркуляторных нарушений у указанного контингента больных имеется готовность к геморрагическому шоку, который развивается даже при незначительной кровопотере.

Кроме того, опасность акушерских кровотечений заключается еще и в том, что геморрагический шок сопровождается развитием тяжелой полиорганной недостаточности и создает благоприятные предпосылки для возникновения гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, а все эти осложнения сопровождаются в большом проценте случаев оперативным родоразрешением и хирургическими вмешательствами, в том числе и калечащими (удаление матки).

Следовательно, акушерские кровотечения играют существенную роль и оказывают большое влияние на величину и структуру материнской смертности.

За последние 10-15 лет произошло значительное снижение материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями.

В 70-80 годы по причине акушерских кровотечений погибали 50-70% от всех умерших женщин. В настоящее время по причине акушерских кровотечений погибает 20-25% от всех умерших женщин. Перинатальная смертность при беременности, протекающей с развитием акушерского кровотечения, превышает перинатальную смертность при нормально протекающей беременности в 4-5 раз.

Акушерские кровотечения – это собирательный термин.

Единой этиопатогенетической классификации не существует.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 25

Предлежание плаценты.

Классификация акушерских кровотечений.

В зависимости от периода гестационного процесса и от причины акушерские кровотечения подразделяются на 3 группы.

I. Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.

1) В первой половине беременности

· аборт (самопроизвольный и криминальный)

· осложнения аборта:

- перфорация матки

- задержка частей плодного яйца

- эндометрит

· прервавшаяся внематочная беременность

2) Во второй половине беременности:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты

· предлежание плаценты

3) В первой и во второй половине беременности:

· пузырный занос

· шеечная и перешеечно-шеечная беременность

· рак шейки и беременность

· эрозии и полипы шейки

· разрыв варикозно расширенных вен шейки

· травмы родовых путей

II. Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.

1) Акушерские кровотечения, возникшие в первом периоде родов:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты

· предлежание плаценты

· шеечное прикрепление плаценты

· оболочечное прикрепление пуповины

2) Акушерские кровотечения, возникшие во втором периоде родов:

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· травмы родовых путей

3) Акушерские кровотечения, возникшие в третьем периоде родов:

· травмы родовых путей

· нарушение выделения последа

· нарушение отделения плаценты

III. Акушерские кровотечения, возникшие после родов.

1) Акушерские кровотечения, возникшие в раннем послеродовом периоде:

· задержка частей плаценты

· травмы родовых путей

· гипотонические и атонические маточные кровотечения

· ДВС-синдром

2) Акушерские кровотечения, возникшие в позднем послеродовом периоде:

· задержка частей плаценты

· травмы родовых путей

· гематома.

Частота встречаемости составляет 0,5-1,5%. В последние годы имеется тенденция к увеличению частоты. Это связано с повышением частоты встречаемости воспалительных процессов и абортов у молодых женщин, что способствует развитию патологических процессов в области плацентарной площадки.

В норме плацента:

· располагается на передней, задней или боковой стенке тела матки или в дне матки,

· при этом нижний край плаценты должен находиться выше границы нижнего сегмента и отстоять от области внутреннего зева на достаточное расстояние.

В различные сроки беременности интерпритация нормального расположения плаценты неоднозначна:

1) до 16 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 2 см

2) в период от 17 до 24 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 3 см

3) с 24 по 28 неделю беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 4 см

4) после 28 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 7 см.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 26

Предлежание плаценты -это акушерская патология, при которой плацента располагается в нижнем сегменте матки впереди предлежащей части плода и полностью или частично перекрывает область внутреннего зева.

Низкорасположенная плацента - если в указанные сроки беременности расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева меньше приведенных цифр, но плацента не достигает внутреннего зева.

По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на:

1. Полное

2. Неполное

Форма предлежания плаценты уточняется вне завивимости от степени открытия маточного зева (цервикального канала).

Полное предлежание плаценты - если при любой степени открытия внутреннего зева (даже 1 см), а во время беременности и без открытия, но по данным УЗИ над областью зева определяется только плацентарная ткань.

Неполное предлежание плаценты - если при любой степени открытия внутреннего зева или без него, по данным УЗИ над областью внутреннего зева определяется плацентарная ткань и плодные оболочки, через которые можно пропальпировать предлежащие части плода.

Патология прикрепления плаценты формируется в первом триместре беременности (на 7-10 день в период имплантации или на 3-6 неделе в период органогенеза), а проявляется чаще после 28 недели гестации.

Причины:

А) Зависящие от состояния материнского организма:

1. Атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и травматического генеза:

· аборты

· выскабливания стенок полости матки

· эндометрит

· внутриматочные контрацептивы и др.

2. Рубцы на матке после кесарева сечения

- на нижнем сегменте рубцовая ткань замещает миометрий

3. Пороки развития матки

4. Половой инфантилизм

- при этом происходит недостаточное превращение децидуальной оболочки

6. Опухоли матки

7. Патология шейки матки:

· эндоцервикоз

· эндоцервицит

· истмикоцервикальная недостаточность

8. Заболевания, сопровождающиеся застоем в малом тазу:

- сердечно-сосудистая патология

- хронические инфекции

- хронические интоксикации

Б) Зависящие от состояния плодного яйца:

1. Недостаточная трофобластическая активность

2. Позднее появление протеолитических свойств в трофобласте.

В норме к 7 суткам плодное яйцо попадает в полость матки, выделяет протеолитические ферменты. В результате происходит растворение оболочки матки, плодное яйцо прививается.

Предлежание плаценты в первом триместре беременности встречается в 8-10 раз чаще, чем в третьем триместре (накануне родов), так как в процессе гестации может сформироваться феномен миграции плаценты или явление динамической плаценты.

Это не механическое перемещение плаценты относительно стенок полости матки, а сложный процесс морфо-функциональной трансформации, который обусловлен разными условиями кровоснабжения различных участков плаценты.

При этом наблюдается эксцентричный рост плаценты и ее развитие в основном за счет верхних отделов, которые прикрепляются в области обильно кровоснабжаемых участков матки.

Участки плаценты, прилегающие к области внутреннего зева, вследствие скудного кровоснабжения постепенно подвергаются атрофии, резорбции и замещению соединительной тканью. Таким образом, нижний край плаценты постепенно отодвигается от области внутреннего зева. Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Появление кровотечения связано с активным формированием нижнего сегмента, при котором происходит достаточно быстрое и интенсивное увеличение площади нижнего сегмента (на 26 неделе беременности).

Плацента не обладает способностью к значительному растяжению, поэтому происходит отрыв якорных ворсин, которыми она прикрепляется к стенкам матки.

По существу происходит отслойка предлежащей плаценты.

Вскрываются межворсинчатые пространства, которые и являются источником кровотечения.

Особенности кровотечения при предлежании плаценты:

1) Кровотечение возникает чаще ночью в состоянии покоя и без видимой причины - это, по-видимому, связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в ночное время суток, а в нижних отделах матки имеется значительное количество парасимпатических нервных структур.

2) Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями

3) Кровотечение не сопровождается повышением тонуса матки

4) Не изменяется форма матки

5) Кровотечение носит только наружный характер

6) Кровотечение артериальное – кровь алая

7) Состояние больной соответствует величине видимой кровопотери - при кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:

а- бледность

б- холодная и влажная кожа

в- тахикардия

г- падение АД

д- нарушение сознания

е- тахипноэ.

8) Величина кровопотери зависит от формы предлежания плаценты

- при полном предлежании кровотечение более выраженное, кровопотеря больше.

9) Величина кровопотери зависит от степени отслойки плаценты

10) Величина кровопотери зависит от срока беременности

- чем больше срок, тем больше кровопотеря

11) Кровотечение носит рецидивирующий характер - кровотечений несколько и каждое последующее по интенсивности превышает предыдущее. Но иногда первое кровотечение сразу может принять интенсивный характер.

12) Развивается острая гипоксия плода.

Диагностика предлежания плаценты.

При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:

1. Наличие у беременной отягощенного гинекологического анамнеза

2. Очень часто имеет место сочетание неправильного положения плода и предлежания плаценты

3. Высокое стояние предлежащей части плода и дна матки

4. В момент кровотечения матка:

· симметрична,

· безболезненна

· находится в нормотонусе

5. У каждой третьей беременной с предлежанием плаценты к концу беременности формируется стойкий гипотензивный синдром

6. Часто к концу беременности развивается железодефицитная анемия вследствие повторяющихся кровопотерь

7. Развитие хронической плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и синдрома задержки развития плода

8. Характерен высокий процент врожденных пороков развития плода

9. Характерен высокий показатель перинатальной смертности – 100-150 промиле.

Это обусловлено:

· Недоношенностью

· Гипоксией

· Неправильным положением плода

· Пороками развития и др.

При подозрении на предлежание плаценты по совокупности клинических симптомов, с целью уточнения диагноза применяют дополнительные методы исследования.

1. Исследование в зеркалах - проводится для исключения патологии шейки матки и влагалища, как возможных источников кровотечения.

Подобные кровотечения могут давать:

- сочетание беременности и рака шейки матки

- разрыв варикозно расширенных вен шейки матки

- полипы и эрозии шейки матки

2. Влагалищное исследование - производится только при крайней необходимости:

А) непосредственно перед родоразрешением

Б) только в условиях развернутой операционной, так как любые манипуляции могут спровоцировать развитие массивного кровотечения.

3. УЗИ

- это основной метод подтверждения диагноза,

- с появлением данного метода исследования отпала необходимость в проведении влагалищного исследования.

Факторы, определяющие врачебную тактику при предлежании плаценты:

1) величина кровопотери

2) состояние беременной

3) форма предлежания

4) срок беременности

5) состояние плода

6) состояние родовых путей.

Первые три фактора являются определяющими.

1. Величина кровопотери.

1) При массивном кровотечении – 400 мл и более, угрожающем жизни - немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания. Потому что это- мера спасения жизни беременной и способ остановки кровотечения.

2) При повторном кровотечении в объеме 200-250 мл - немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.

3) При наличии небольших рецидивирующих кровопотерь в сочетании с анемией (уровень Нв менее 90 г/л) и гипотонией (АД 90/60 мм рт. ст. и менее) - родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.

2. Форма предлежания плаценты.

1) При полном предлежании:

- это абсолютное показание к операции кесарева сечения независимо от наличия или отсутствия кровотечения

- больная находится в стационаре до 38 недели беременности под постоянным контролем, а затем выполняется кесарево сечение.

2) При неполном предлежании плаценты:

- допускается родоразрешение через естественные родовые пути (особенно при выявлении предлежания в ходе родов)

- предварительно необходимо производить амниотомию, которая является мерой остановки кровотечения.

Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий:

1. остановка кровотечения после выполнения амниотомии

2. нормальная родовая деятельность

3. соответствие размеров таза и головки плода

4. отсутствие патологии, способной вызвать травму шейки матки:

· переношенность

· крупный плод

· разрывы шейки матки в анамнезе

5. наличие развернутой операционной.

При ведении родов через естественные родовые пути предполагается активное ведение третьего периода:

- операция ручного отделения плаценты

- длительная инфузия утеротоников.

Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты:

1) кровотечение, продолжающееся после проведения амниотомии

2) сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:

- тазовое предлежание плода

- крупный плод

- анатомически узкий таз

- острая гипоксия плода

- возрастная первородящая

- женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом и др.

Эта патология также является фактором риска материнской смертности. Прогноз для жизни трудно предсказуем. Частота встречаемости преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,1-0,5%. В последние годы произошло увеличение частоты встречаемости данной патологии до 1,5%. Имеется тенденция к дальнейшему ее увеличению, так как возросла частота развития поздних гестозов и экстрагенитальной патологии.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты, локализующейся в дне или теле матки, во время беременности, в первом или во втором периоде родов (то есть до рождения плода).

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

1) Поздние гестозы - особенно тяжелые формы, так как они протекают с развитием хронической плацентарной недостаточности и нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока

2) Экстрагенитальная патология - особенно заболевания, протекающие с поражением сосудистой стенки: васкулопатии или нарушение сосудистого тонуса:

- гипертоническая болезнь

- ревматизм

- сахарный диабет

- гломерулонефрит

- гестационный пиелонефрит

- заболевания печени

3) Хроническая инфекция половых органов:

- хламидиоз

- микоплазмоз

- уроплазмоз

то есть особенно – инфекция, передаваемая половым путем, так как эти заболевания протекают с поражением глубоких слоев эндометрия и спиральных артерий.

Таким образом, в основе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты лежит патологическое состояние спиральных артерий в области плацентарной площадки.

Провоцирующие факторы:

1) Перерастяжение матки при:

· многоводии,

· многоплодии,

· крупном плоде

2) Быстрое снижение внутриамниотического давления

- при быстром излитии вод

3) Запоздалый разрыв плодных оболочек

- рождение ребенка «в сорочке»

4) Короткая пуповина

5) Акушерские операции

- поворот плода и др.

6) Механическая травма живота

7) Резкое повышение внутрибрюшного давления - при значительной физической нагрузке

8) Стресс.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

studopedia.ru

Клиническая диагностика комы

Salvatore Mangione, M.D.

Игнорируй смерть до самого последнего момента; но когда ты поймешь, что это больше невозможно, накачай себя морфием и уйди в кому.

Олдос Хаксли «Время должно остановиться»

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

  • Оценка функционального состояния верхнего отдела ствола головного мозга
  • Характер дыхания
  • Реакция на болевые раздражители
  • Постуральные реакции
  • Оценка функционального состояния среднего мозга
  • Зрачковый рефлекс
  • Аиизокория
  • Оценка функционального состояния моста
  • Окулоцефалический рефлекс (симптом кукольных глаз)
  • Роговичный рефлекс
  • Оценка функционального состояния продолговатого мозга
  • Диагностика апноэ
  • Эндогенная токсическая кома (токсико-метаболическая кома)
  • Виды патологического дыхания и кома
  • Рострально-каудальное вклинение

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Диагностика комы — один из важнейших разделов медицины. Уже во время клинического осмотра можно определить локализацию повреждений и поставить диагноз. Поэтому признаки, описанные в этой главе, имеют чрезвычайно важное значение для практикующих врачей.

1.    Что такое кома?

Кома (от греч. koma — «глубокий сон») — это нарушение сознания, характеризующееся неспособностью центральной нервной системы воспринимать, обобщать и реагировать на внешние раздражители.

2.    Открыты или закрыты глаза у больного, находящегося в коме?

Считается, что глаза больного должны быть закрыты, поскольку кома — это состояние, напоминающее сон. Однако так бывает не всегда. При некоторых формах метаболической комы (например, при острой печеночной недостаточности или уремии) или при хронической посттравматической энцефалопатии глаза больного открыты и блуждают. Например, на поздней стадии гипоксической энцефалопатии блуждающий взор больного может вызвать у родственников иллюзию, что близкий человек пришел в сознание. На самом же деле больной находится в состоянии «бодрствующей комы» (стойкое вегатативное состояние).

3.    Какие процессы в центральной нервной системе приводят к развитию комы?

По определению кома является состоянием диффузной, двусторонней дисфункции коры головного мозга. Эта дисфункция может быть либо первичной, либо вторичной к поражению ствола мозга, особенно при вовлечении в процесс ретикулярной формации. Ретикулярная формация — это сеть нейронов мозгового ствола, которая поддерживает активность коры больших полушарий. По аналогии с компьютером, кома — это состояние, при котором не работает либо процессор (кора головного мозга), либо отключено электропитание (ретикулярная формация). При отключении электропитания (ствол мозга), компьютер не будет работать даже при полной исправности процессора (коры).

4.    Где находится ретикулярная формация?

Клетки ретикулярной формации расположены в четырех отделах ствола головного мозга.

5.    Опишите схему неврологического обследования больного в коматозном состоянии.

Неврологическое обследование коматозного больного не отличается сложностью. Действительно, поскольку функция коры головного мозга при коме нарушена, обследование направлено на оценку состояния ствола головного мозга. Оно осуществляется в каудальном направлении от уровня к уровню мозгового ствола. Если все четыре отдела ствола функционально и анатомически сохранены, то кома является кортикальной (вызванной первичной дисфункцией коры головного мозга). Напротив, если поражены один или больше отделов ствола, то мы имеем дело со стволовой комой (когда функция коры нарушается вторично в результате непосредственного поражения ствола мозга).

6.    Как проводится последовательная оценка функций ствола головного мозга на разных уровнях?

Состояние каждого отдела ствола головного мозга оценивается по крайней мере одним неврологическим рефлексом. Если рефлекс оказывается патологическим, то считается, что имеет место дисфункция или поражение соответствующего отдела ствола головного мозга. Таким образом, неврологическое исследование при коме сводится к исследованию четырех рефлексов, каждый из которых отражает состояние одного четырех отделов мозгового ствола.

7.    Как называется первый и самый верхний отдел (уровень) ствола мозга?

Самым верхним отделом ствола головного мозга является зрительный бугор (таламус).

8.    Какой рефлекс позволяет оценить функцию зрительного бугра?

Это реакция на болевые раздражители. Таламус является объединяющим центром всех чувствительных импульсов (за исключением проприоцептивных сигналов, которые направляются в мозжечок). Следовательно, для оценки состояния зрительного бугра надо попытаться вызвать у больного болевую реакцию (например, сдавить ногтевое ложе одного из пальцев).

9.    В чем заключаются нормальная и патологическая реакции коматозного больного на болевые раздражители?

Нормальная реакция у больных в сознании, а также у сонливых и заторможенных больных заключается в отталкивании источника боли. Следовательно, при надавливании карандашом на ногтевое ложе нормальной реакцией больного будет отталкивание руки врача. Патологическая реакция заключается в принятии позы декортикации или децеребрации.

Рис. 20.1. Двигательные реакции на болевое раздражение у больных с острой дисфункцией коры головного мозга. Обычно болевое раздражение с максимальной осторожностью причиняется в области верхнего края глазницы, ногтевого ложа или грудины, как показано в верхней части рисунка. Уровни поражения головного мозга, соответствующие тем или иным двигательным реакциям, схематично представлены слева. Подробности в тексте. (Приводится с разрешения из: Plum F., Posner J.B.: The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd ed. Philadelphia, F.A. Davis, 1980)

Реакция декортикации — это признак умеренной таламической дисфункции. Она заключается в сгибании верхней конечности, вытягивании и пронации нижних конечностей. Реакция децеребрации заключается в вытягивании и пронации как верхних, так и нижних конечностей. Это признак тяжелой таламической дисфункции. Отличить декортикацию от децеребрации очень легко, если помнить, что при декортикации рука указывает на сердце (сог), а при децеребрации рука направлена в противоположную от сердца сторону. И, наконец, если функция зрительного бугра полностью нарушена, то реакция на боль или совсем отсутствует или заключается в сгибании коленей, что является отражением простого спинального рефлекса (см. рис. 20.1).

10.    Как называется второй уровень ствола головного мозга?

Он называется средним мозгом.

11.    Какой рефлекс позволяет оценить функцию среднего мозга?

Функция среднего мозга оценивается по зрачковому рефлексу. Рефлекс вызывается при попадании света в глаз. В норме происходит сужение обоих зрачков (как ипсилатерального, так и контралатерального). Паралич зрачка (неспособность сужаться при воздействии света) указывает на дисфункцию ипсилатеральных структур среднего мозга. (Зрачки при поражении среднего мозга среднего размера или слегка расширены, фиксированы и не реагируют на свет). Зрачки при поражении моста узкие, но сохраняют реакцию на свет (чтобы ее заметить, иногда приходится прибегать к помощи увеличительного стекла). Такие зрачки свидетельствуют о поражении покрышки (tegumentum).

Точечные зрачки — резко сужены, но их реакция на свет сохранена. Часто такие зрачки наблюдаются при метаболической энцефалопатии и могут быть связаны с действием наркотиков. Напротив, двустороннее расширение зрачков встречается у больных с атропиновой или скополаминовой интоксикацией.

Рис. 20.2. Зрачки коматозных больных. (Приводится с разрешения из: Plum F., Posner J.B.: The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd ed. Philadelphia, F.A. Davis, 1980)

12.    Что такое анизокория?

Анизокория (от греч. aniso — неравный и kore — зрачок) — это асимметричность в размерах зрачков, которая часто бывает врожденной и встречается в норме у пяти процентов населения.

13.    Как отличить врожденную анизокорию от патологической?

При врожденной анизокории зрачки разного размера, но реагируют на свет.

14.    Что такое третий уровень ствола головного мозга?

Это варолиев мост.

15.    Какой рефлекс отражает функциональное состояние моста?

Окулоцефалический рефлекс (симптом кукольных глаз).

16.    Что такое симптом кукольных глаз?

Этот вызывающий недоумение термин использовался во времена расцвета физикальной диагностики, когда викторианские куклы были очень популярны. Предпочтительнее пользоваться термином окулоцефалический рефлекс, поскольку он отражает анатомическую основу дуги этого рефлекса.

17.    Опишите дугу окулоцефалического рефлекса.

  1. Рефлекс вызывается либо механическим путем (поворотом головы больного в горизонтальной плоскости), либо калорическим раздражением (впрыскивание шприцем воды в наружный слуховой проход после проверки целостности барабанной перепонки).
  2. В результате такой стимуляции возбуждаются рецепторы внутреннего уха (точнее, полукружных каналов и эллиптического мешочка).
  3. Афферентный сигнал передается в центральную нервную систему по восьмому черепно-мозговому нерву и входит в ствол мозга в области мостомозжечкового угла.
  4. Эфферентный сигнал направляется к глазным мышцам и вызывает движение глаз в горизонтальной плоскости. Этот сигнал передается третьим и шестым черепно-мозговыми нервами. Поскольку ядро третьего черепного нерва находится в среднем мозге, а ядро шестого нерва расположено в верхней части моста, необходимо наличие проводящего пути, передающего электрические импульсы от нижней части моста к его верхней части и в средний мозг. Эту функцию выполняет медиальный продольный пучок (МПП).

Следовательно, вызывая окулоцефалический рефлекс, мы проверяем целостность медиального продольного пучка. Рефлекс имеет важное значение не из-за самого МПП, а из-за окружающей его ретикулярной формации (РФ), которая отвечает за функцию коры головного мозга и состояние бодрствования. Понятно, что в данном случае медиальный продольный пучок выступает в роли невинного свидетеля, подобно канарейке, которую использовали для проверки утечки газа в угольных шахтах. Нарушение функции медиального продольного пучка свидетельствует о нарушении функции ретикулярной формации. Следовательно, отсутствие окулоцефалического рефлекса указывает на поражение ретикулярной формации на уровне варолиева моста и стволовое происхождение комы.

18.    В чем заключается окулоцефалический рефлекс?

Это зависит от того, находится ли больной в сознании или в коме; развилась ли кома вследствие первичного поражения коры или функция коры нарушена вторично в результате поражения варолиева моста. У коматозного больного с сохранением функций ствола головного мозга механическое раздражение (поворот головы) вызывает сочетанное движение глаз в сторону, противоположную повороту головы. Другими словами, глаза не фиксируются по средней линии, как это бывает при нарушении функции ствола головного мозга. Смерть очень напоминает поражение ствола: глаза фиксированы по средней линии, словно нарисованные. Напротив, у бодрствующего больного активность коры больших полушарий подавляет окулоцефалический рефлекс, и глаза смотрят вперед (см. рис. 20.3).

19.    Можно ли оценить функцию моста по другим рефлексам?

Да. Роговичный рефлекс подобен окулоцефалическому, хотя он вызывается осторожным раздражением роговицы ватным жгутиком. Возникающие при этом чувствительные импульсы передаются тройничным (пятым) нервом, который входит в ствол мозга на многих уровнях, включая мост и продолговатый мозг. Эфферентные импульсы передаются седьмым нервом круговой мышце глаза, и больной моргает. Следовательно, роговичный рефлекс представляет собой длинную дугу, включающую в себя несколько связующих нервных путей типа МПП. Все они окружены клетками ретикулярной формации. Подобно окулоцефалическому рефлексу, роговичный рефлекс позволяет оценить функцию и целостность ретикулярной формации ствола головного мозга.

20.    Что такое четвертый (нижний) уровень ствола головного мозга?

Это продолговатый мозг.

21.    Как оценивается функциональное состояние продолговатого мозга?

Состояние продолговатого мозга оценивается наиболее простым способом — по совокупной работе сердца и дыхания. В продолговатом мозге расположены главные сердечные и дыхательные центры. Следовательно, дисфункция этих центров проявляется нестабильностью сердечной деятельности и дыхания (например, нарушениями сердечного ритма, нестабильностью артериального давления и остановкой дыхания — апноэ).

22.    Как диагностируется апноэ?

Неспособность больного поддерживать спонтанное дыхание после максимальной стимуляции двуокисью углерода (60 мм рт.ст.) указывает на значительную дисфункцию продолговатого мозга. Поскольку в таких случаях существует опасность гиноксемии, этот тест проводится при дыхании чистым кислородом. Таким образом, у больного развивается апноэ, но нет гипоксии.

23.    Что означает полное выпадение функций ствола мозга?

Полное выпадение функций ствола означает смерть мозга. Для подтверждения этого диагноза через 12 часов необходимо провести повторное неврологическое исследование. Необходимо исключить все другие состояния с аналогичной симптоматикой, которые могут быть обратимыми (например, токсико-метаболическую кому).

24.    Что понимают под токсико-метаболической комой?

Токсико-метаболическая кома является слишком обобщенным термином, подразумевающим воздействие как экзогенных, так и эндогенных токсинов. Хотя такие токсины могут поражать как кору, так и ствол головного мозга, обычно в первую очередь нарушаются функции коры. Таким образом, при сохранных стволовых функциях кома считается токсико-метаболической, пока не доказано обратное.

25.    С какими состояниями следует дифференцировать токсиком-метаболическую кому?

Токсико-метаболическая кома может быть вызвана как экзогенными, так и эндогенными токсинами. По определению, такие токсины должны диффузно поражать кору двух полушарий. Следовательно, локальный патологический процесс в коре головного мозга (например, ишемический или геморрагический

Рис. 20.3. Глазные рефлексы у больных без сознания.

В верхней части рисунка показаны окулоцефалический (вверху) и окуловестибулярный (внизу) рефлексы у больных в коме при отсутствии поражения глазных нервов в стволе мозга. Горизонтальные движения глаз показаны слева, вертикальные -справа. Боковые содружественные движения глаз (слева вверху) в ответ на поворот головы осуществляются в полном объеме и направлены в противоположную сторону. Более сильным стимулом для латерального отклонения глаз является орошение барабанной перепонки (барабанных перепонок) холодной водой. При этом наблюдается тоническое содружественное отклонение обоих глаз в сторону раздражения. Глаза обычно остаются в положении тонического отклонения в течение минуты или дольше, а потом медленно возвращаются в исходное положение по средней линии. Поскольку больной находится в бессознательном состоянии, нистагм отсутствует. Разгибание шеи у больного с неповреждённым стволом головного мозга вызывает содружественное движение глаз вниз, а сгибание шеи — такое же содружественное движение глаз вверх. Двустороннее орошение барабанных перепонок холодной водой приводит к содружественному движению глаз вниз, в то время как двустороннее орошение барабанных перепонок горячей водой (не выше 44°С) приводит к содружественному движению глаз вверх.

В средней части рисунка показано влияние двустороннего поражения медиального продольного пучка на окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы. Слева показано, что окулоцефалическая и окуловестибулярная стимуляция приводят к латеральному отклонению контрлатерального глаза, в то время как инсилатеральный глаз останавливается на средней линии (в норме отклоняется медиально). Это вызвано поражением медиального продольного пучка, соединяющего ядра отводящего и глазодвигательного нервов. Вертикальные отклонения глаз при этом часто сохраняются. В нижней части рисунка представлены нарушения рефлекторных движений глаз при повреждениях нижней части ствола головного мозга. Слева показано, что ни окуловестибулярная, ни окулоцефалическая стимуляция не вызывают боковых отклонений глаз. Причиной этого является повреждение проводящих путей между вестибулярным ядром и отводящим нервом. Аналогично, в правой части рисунка окуловестибулярная и окулоцефалическая стимуляции не вызывают вертикального движения глаз. В редких случаях, особенно при поражении нижнебоковой части ствола, окулоцефалический рефлекс может сохраниться, несмотря на исчезновение окуловестибулярного рефлекса. (Приводится с разрешения из: Plum F., Posner J,В. : The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd ed. Philadelphia, F.A. Davis, 1980) инсульт) может вызывать нарушение сознания в виде сонливости или сопора, но не должен приводить к коме.

К экзогенным токсинам относятся ядовитые вещества. Токсикологическое исследование должно стать частью обычного обследования всех коматозных больных, даже если передозировка токсических веществ является маловероятной. Эндогенные токсины тоже могут вести себя, как яды, и вызывать токсико-метаболическую кому. Эндогенные токсины обычно образуются при нарушении функции главных детоксикационных паренхиматозных органов: печени, почек и легких (в последнем случае токсином является двуокись углерода). Печеночная, почечная и гиперкапническая энцефалопатии — распространенные примеры метаболической комы.

Недостаточность главных эндокринных систем также может привести к коме. Например, гипотиреоз (микседемная кома), тотальная дисфункция гипофиза (пангипопитуитаризм) и надпочечных желез (аддисоновый криз). Кроме того, нарушения метаболизма глюкозы в виде ее избытка (например, диабетический кетоацидоз или гиперосмолярное некетоацидотическое состояние) или недостатка (гипогликемическая энцефалопатия) тоже могут привести к развитию комы. Электролитные нарушения (либо в сторону повышения, либо в сторону понижения) также могут приводить к нарушению сознания. Например, гипо- и гипернатриемия, гиперкальциемия и гипермагниемия.

Еще одной важной причиной токсико-метаболической комы является непосредственное общее воздействие токсинов на кору больших полушарий. Такие токсины обычно распространяются по субарахноидальным пространствам. Непосредственное воздействие на кору происходит в результате субарахноидального кровоизлияния или развития гнойного менингита.

Генерализованные нарушения электрической активности (например, эпилептические припадки) тоже могут вызывать кому. Кома может развиться либо во время припадка, либо после него (постиктальная кома). Надо помнить, что эплептический припадок может не проявиться традиционными клонико-тоническими судорогами. В некоторых случаях больной просто цепенеет или у него слегка подрагивают веки. Такие случаи надо исследовать особенно тщательно и целенаправленно, а электроэнцефалография должна стать обычным методом исследования больных в коматозном состоянии.

Наконец, одной из распространенных причин метаболической комы является гипоксическая энцефалопатия. Этот термин в настоящее время признается некорректным, поскольку двустороннее нарушение функции коры скорее связано с реперфузионными нарушениями, нежели с истинной гипоксией. Поскольку ствол мозга более устойчив, его функция обычно сохраняется, и такие больные не могут считаться мертвыми. После выхода из первичного шока и комы (то есть из состояния, подобного глубокому сну), больные с гипоксической энцефалопатией переходят в необратимое вегетативное состояние («бодрствующая кома»). При этом ствол мозга начинает выполнять свои обычные функции и посылает импульсы коре, хотя кора не способна их проанализировать. Больные в состоянии бодрствующей комы открывают глаза, а их взор блуждает по комнате. Это вызывает у друзей и родственников больного иллюзию, что близкий им человек выходит из коматозного состояния. В действительности больной просто перешел в стойкое и достойное сожаления вегетативное состояние.

26. Что такое астерикс?

Астерикс (от греч. а — отсутствие, и sterixis — фиксированное положение) — это «порхающий» тремор, который может встречаться у больных с метаболическими энцефалопатиями, особенно при угрожающей печеночной коме. Астерикс возникает при неспособности осуществлять произвольные мышечные сокращения.

Следовательно, выявление астерикса требует наличия контакта с больным и его невозможно обнаружить у пациента в сопорозном или коматозном состоянии. Ас-терикс представляет собой непроизвольные резкие движения, характеризующиеся последовательными сгибаниями и разгибаниями. Обычно этот феномен описывают на кистях рук, хотя в процесс могут вовлекаться все мышцы, участвующие в сохранении положения тела (пальцы рук и ног, веки и даже язык).

Астерикс лучше всего выявляется при вытянутых руках с дорсально согнутыми кистями и растопыренными пальцами, словно пациент останавливает движущийся транспорт. Поскольку астерикс чаще всего встречается при тяжелой печеночной недостаточности, его обычно называют печеночным тремором. Однако астерикс может встречаться и при других формах метаболической энцефалопатии (например, при уремии, гиперкапнии, отравлениях или электролитном дисбалансе). Его можно наблюдать (хотя гораздо реже) даже у больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или сепсисом. В действительности смертность среди больных печеночной недостаточностью, у которых наблюдается астерикс, вдвое превышают смертность среди аналогичных больных без астерикса.

«Порхающий» тремор был впервые описан в 1949 г. Фолеем и Адамсом. Известный остряк Фолей придумал термин «астерикс», сидя за выпивкой в греческом баре напротив Бостонского городского госпиталя. Он использовал этот термин почти в шутку и был немало удивлен, когда астерикс стал официальным академическим названием «порхающего» тремора.

27.    Каково определение смерти?

Определение смерти в США основано на решениях президентской комиссии, созданной в восьмидесятые годы по указу президента Рейгана. Согласно этим решениям, больной считается мертвым, если наступила смерть ствола головного мозга. Поэтому диагноз биологической смерти предусматривает полное нарушение функций ствола мозга на всех его уровнях. Для констатации смерти нет необходимости записывать ЭЭГ. Требуется только два неврологических исследования с интервалом в 12 часов.

28.    Какие состояния напоминают кому, но в действительности ею не являются?

Дифференциальный диагноз комы должен включать в себя ряд распространенных заболеваний.

  1. Замкнутое состояние (locked-in state) — это патологический процесс, характеризующийся локальным поражением ствола мозга обычно на уровне верхней и двух нижних третей моста. Учитывая высокий уровень поражения, у больных сохраняется достаточная активность ретикулярной формации, чтобы бодрствовать, хотя активность мозга ниже моста блокируется. Следовательно, у больных сохранены только черепные нервы выше области поражения, в первую очередь, третий и шестой. В результате они могут двигать глазами и держать их открытыми, но не могут шевелить конечностями и ощущать их. Больной видит и слышит врача, но не чувствует прикосновений и не может отвечать на них движениями конечностей. Особым признаком замкнутого состояния являются открытые глаза больного, тогда как при истинной коме (подобной сну) глаза обычно закрыты. Более того, глаза пациента обычно следят за исследователем. При обнаружении слежения попросите больного: «Если вы меня слышите, моргните». Обычно замкнутое состояние имеет фатальное значение и приводит к смерти в течение нескольких дней. Однако в некоторых случаях больные живут достаточно долго. Известен один британский солдат, который будучи раненым во время Первой мировой войны, прожил в таком состоянии много лет. Со временем он научился общаться с окружающими путем мигания по азбуке Морзе.
  2. Пациенты в истерической коме в действительности не находятся в коматозном состоянии. Это состояние только напоминает кому и является следствием значительных психических расстройств. Истерическую кому иногда можно распознать, подняв руку больного над его головой и затем отпустив ее. В истерической коме больные редко роняют руку себе на голову, а медленно опускают ее вдоль туловища.
  3. Кататоническая кома (от греч. katatonas — подавленный) похожа на истерическую кому, но отличается от нее своим патогенезом. В анамнезе у больных в кататонической коме обычно отмечается депрессия, а кататония развивается в результате какого-либо интеркуррентного заболевания. Глаза обычно открыты. Больные находятся в сознании, но сохраняют полную неподвижность. Механизм возникновения кататонической комы заключается в повышенной активности некоторых кортикальных центров, которые подавляют активность остальных участков коры. Эти гиперактивные центры обычно подавляются бензодиазепинами или барбитуратами короткого действия. У больных восстанавливается бодрствование, и они способны к выполнению словесных команд.

29.    Что такое вклинение крючка поясной извилины?

Это рострально-каудальное вклинение поясной извилины височной доли со вторичной компрессией ствола головного мозга. Функции ствола утрачиваются постепенно от верхнего отдела к нижнему (сначала функции таламуса, потом среднего мозга, моста и, наконец, продолговатого мозга). В неврологическом статусе сначала появляется изменение позы на стороне поражения (декортикация, а потом и децеребрация), затем пропадает чувствительность на болевые раздражители. Позднее появляется односторонний паралич зрачков и утрачивается окулоцефалический рефлекс на стороне поражения. Наконец, вследствие сдавления дыхательного центра продолговатого мозга наступает остановка дыхания. Во избежание смерти следует немедленно начать искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции и противоотечную терапию (см. рис. 20.4).

30.    Каковы наиболее частые причины вклинения крючка поясной извилины?

Самой частой причиной является объемный процесс в полости черепа (например, ишемический или геморрагический инсульт, абсцесс мозга или опухоль). Поскольку отек мозга достигает своего пика в течение 48 — 72 часов с момента острого повреждения, состояние больных с инсультом постепенно переходит из сопора в кому. Наконец, перед самой остановкой дыхания появляются прогрессирующие признаки вклинения.

31.    Помогает ли характер дыхания идентифицировать уровень поражения ствола головного мозга?

И да и нет. Некоторые типы дыхания могут оказаться полезными в локализации поражения ствола мозга. Другие типы дыхания, несмотря на традиционное мнение, гораздо менее информативны. Один из типов дыхания в настоящее время больше относится к медицинскому фольклору, нежели к практической физикальной диагностике. Это дыхание Чейна—Стокса. Данный тип дыхания характеризуется регулярными циклами нарастания и затухания глубины и частоты дыхания, после чего наступает временное апноэ. Необходимо четко знать признаки дыхания Чейна —Стокса, поскольку оно очень пугает неопытный персонал. Иногда таких больных начинают реанимировать. В действительности дыхание Чейна —Стокса может встречаться в норме в преклонном возрасте или при ожирении. Тем не менее этот тип дыхания также может являться признаком застойной сердечной недостаточности или различных неврологических заболеваний, которые снижают чувствительность дыхательного центра к изменениям концентрации двуокиси углерода.

Рис. 20.4. Симптомы вклинения крючка височной доли, ранняя фаза поражения третьего черепного нерва. (Приводится с разрешения из: Plum F., Posner J.B.: The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd ed. Philadelphia, F.A. Davis, 1980)

Поэтому для стимуляции дыхательного центра требуются большие концентрации двуокиси углерода. Накопление двуокиси углерода вызывает гипервентиляцию, которая сменяется апноэ. Дыхание типа Чейна —Стокса наблюдается при менингитах, двустороннем или одностороннем ишемическом инсульте и поражениях варолиева моста.

32. Кто такие Чейн и Стокс?

Джон Чейн (1777 — 1836) — шотландский врач. Его отец был хирургом. В детстве Чейн часто помогал отцу лечить больных с кровотечениями, перевязывая им раны. После окончания Эдинбургского университета в восемнадцатилетнем возрасте он четыре года прослужил в армии. Чейн был участником битвы при Вайнегар-Хилл в 1798 г., когда было окончательно сломлено сопротивление Ирландии британскому правительству. В 1809 г. он приехал в Дублин, где со временем был назначен главным врачом Ирландии и стал основателем современного ирландского здравоохранения.

Уильям Стокс (1804 — 1878) — ирландский врач, сын профессора анатомии, который занял место в ирландском Хирургическом Колледже после Джона Чейна. Не получив общего образования (отец хотел уберечь его от общества, которое не придерживалось канонов священного писания), Стокс приехал в Эдинбург и закончил медицинский факультет университета в 1825 г. В Шотландии он узнал о Лаэннеке и его недавнем изобретении — стетоскопе. Стокс настолько влюбился в этот прибор, что написал первое руководство по применению стетоскопа на английском языке. Интерес Стокса к стетоскопу был так велик, что он стал общественным защитником его применения в медицинской практике, часто вызывая саркастические усмешки коллег. Стокс участвовал в ликвидации эпидемии тифа в Дублине в 1826 г., заразился сам, но выжил. Позднее он принял участие в ликвидации эпидемии холеры. Имя Уильяма Стокса связано не только с дыханием Чейна-Стокса, но и с приступами кратковременной потери сознания Адамса —Стокса. Они были описаны ирландским хирургом Робертом Адамсом в 1827 г. и включены Стоксом в вышедшую в 1854 г. книгу «Болезни сердца и аорты».

33. Какие еще существуют важные типы патологического дыхания?

  1. Дыхание Биота — это вариант дыхания Чейна —Стокса по чередованию периодов гиперпноэ/гипервентиляции и апноэ. Однако при этом типе дыхания отсутствует цикличность нарастания и затухания респираторных движений, внезапное начало и регулярность, присущая дыханию Чейна —Стокса. Этот тип дыхания наблюдается реже, чем дыхание Чейна —Стокса, и обычно встречается при менингите или компрессии продолговатого мозга. Поэтому прогноз при дыхании Биота гораздо хуже, чем при дыхании Чейна —Стокса. Обычно оно предвещает остановку дыхания и сердечной деятельности.
  2. Апнойное дыхание — это своеобразный тип дыхания, характеризующийся глубоким вдохом, за которым следует задержка дыхания, а потом быстрый выдох. Этот тип дыхания обычно указывает на поражение ствола головного мозга (обычно на уровне моста).
  3. Центральная гипервентиляция часто встречается у больных с поражениями среднего мозга и верхней части моста. Этот тип дыхания характеризуется гиперпноэ и тахипноэ (глубоким и частым дыханием), что отличает его от дыхания Куссмауля.
  4. Дыхание Куссмауля было описано немецким врачом Адольфом Куссмаулем (1822 — 1902) у больных диабетическим кетоацидозом. Однако встречается этот тип дыхания и при других формах матеболического ацидоза (например, при молочнокислом ацидозе или уремии). Организм больного стремится сохранить кислотно-щелочной баланс, пытаясь компенсировать метаболический ацидоз дыхательным алкалозом. При этом гораздо эффективнее глубокое дыхание, нежели частое. Дыхание Куссмауля не такое частое, как при центральной гипервентиляции, но зато более глубокое. Имя Куссмауля связано также с симптомом Куссмауля (парадоксальное повышение на вдохе давления в яремной вене, которое встречается у больных с констриктивным перикардитом или стенозом трехстворчатого клапана). Куссмаулю принадлежит также первое клиническое описание перикардита.
  5. У больных с поражением дыхательных центров продолговатого мозга может развиться атаксическое дыхание (от греч. а -отсутствие; taxis -порядок^. Это беспорядочный тип дыхания, напоминающий фибрилляцию дыхательного центра. Характеризуется внезапными переходами от гипервентиляции к гиповентиляции и даже к апноэ. Этот тип дыхания часто называют агональным, обычно он предшествует смерти.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

  1. Hardison W.G, Lee F.I: Prognosis in acute liver disiase of the alcoholic patient. N Engl J Med 275:61-66, 1966.
  2. Plum F., Posner J.B: The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd ed. Philadelphia, F. A. Davis, 1980.
  3. Sapira J.: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

auno.kz

Комы: классификация, признаки, принципы лечения

Кома – это состояние полного отсутствия сознания, когда человек не реагирует ни на что. В коматозном состоянии никакой раздражитель (ни внешний, ни внутренний) не в состоянии привести человека в чувство. Это угрожающее жизни реанимационное состояние, потому что, помимо утраты сознания, при коме наблюдаются нарушения функций жизненно важных органов (дыхания и сердечной деятельности).

Находясь в состоянии комы, человек не осознает ни окружающий мир, ни самого себя.

Кома всегда является осложнением какого-либо заболевания или патологического состояния (отравления, травмы). Все комы имеют ряд общих признаков, независимо от причины их возникновения. Но существуют и различия в клинических симптомах при разных видах ком. Лечение комы должно проводиться в условиях реанимационного отделения. Оно направлено на поддержание жизненно важных функций организма и предотвращение гибели мозговой ткани. Из этой статьи вы узнаете о том, какие бывают комы, чем они характеризуются и какие существуют основные принципы лечения коматозных состояний.

Что лежит в основе комы?

В основе комы лежат два механизма:

  • двустороннее диффузное поражение коры головного мозга;
  • первичное или вторичное поражение ствола мозга с расположенной в нем ретикулярной формацией. Ретикулярная формация поддерживает тонус и активное состояние коры больших полушарий. При «выключении» ретикулярной формации развивается глубокое торможение в коре головного мозга.

Первичное поражение ствола  мозга возможно при таких состояниях, как инсульт, черепно-мозговая травма, опухолевый процесс. Вторичные нарушения возникают при метаболических изменениях (при отравлениях, эндокринных заболеваниях и др.).

Возможно сочетание обоих механизмов развития комы, что чаще всего и наблюдается.

В результате этих нарушений становится невозможной нормальная передача нервных импульсов между клетками головного мозга. При этом утрачивается координация и согласованная деятельность всех структур, они переходят на автономный режим. Свои управленческие функции над всем организмом головной мозг утрачивает.

Классификация ком

Коматозные состояния принято делить по различным признакам. Самыми оптимальными являются две классификации: по причинному фактору и по степени угнетения сознания (глубине комы).

При делении по причинному фактору условно все комы классифицируют на комы с первичными неврологическими расстройствами (когда основанием для развития комы послужил процесс в самой нервной системе) и вторичными неврологическими нарушениями (когда повреждение мозга возникло опосредованно в ходе какого-либо патологического процесса вне нервной системы). Знание причины комы позволяет правильно определять тактику лечения больного.

Итак, в зависимости от причины, приведшей к развитию комы, существуют такие виды ком: неврологического (первичного) и вторичного генеза.

Неврологического (первичного) генеза:

  • травматическая (при черепно-мозговой травме);
  • цереброваскулярная (при острых сосудистых нарушениях кровообращения в головном мозге);
  • эпилептическая (результат эпиприпадков);
  • менингоэнцефалитическая (результат воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек);
  • гипертензионная (из-за опухоли в головном мозге и черепе).

Вторичного генеза:

  • эндокринная (диабетическая при сахарном диабете (их несколько видов), гипотиреоидная и тиреотоксическая при заболеваниях щитовидной железы, гипокортикоидная при острой недостаточности надпочечников, гипопитуитарная при тотальном дефиците гормонов гипофиза);
  • токсическая (при почечной или печеночной недостаточности, при отравлении какими-либо веществами (алкоголем, лекарственными препаратами, угарным газом и так далее), при холере, при передозировке наркотиков);
  • гипоксическая (при тяжелой сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, при анемии);
  • комы при воздействии физических факторов (термическая при перегревании или переохлаждении, при поражении электрическим током);
  • кома при значительном дефиците воды, электролитов и пищи (голодная, при неукротимой рвоте и поносе).

Согласно статистическим данным, самой частой причиной развития ком является инсульт, на втором месте стоит передозировка наркотиков, на третьем – осложнения сахарного диабета.

Необходимость существования второй классификации обусловлена тем, что сам по себе причинный фактор не отражает тяжести состояния больного, находящегося в коме.

В зависимости от тяжести состояния (глубины угнетения сознания) принято выделять следующие виды ком:

  • I степени (легкая, подкорковая);
  • II степени (умеренная, переднестволовая, «гиперактивная»);
  • III степени (глубокая, заднестволовая, «вялая»);
  • IV степени (запредельная, терминальная).

Резкое разделение степеней комы довольно затруднительно, поскольку переход от одной стадии к другой может быть очень быстрым. В основе этой классификации лежат разные клинические симптомы, соответствующие определенной стадии.

Признаки комы

Кома I степени

Ее называют подкорковой, потому что на этой стадии происходит торможение деятельности коры головного мозга и растормаживание глубже лежащих отделов мозга, именуемых подкорковыми образованиями. Она характеризуется такими проявлениями:

  • ощущением, что больной находится во сне;
  • полной дезориентацией больного в месте, времени, личности (растормошить больного невозможно);
  • отсутствием ответов на задаваемые вопросы. Возможно нечленораздельное мычание, издавание различных звуков вне связи с происходящим извне;
  • отсутствием нормальной реакции на болевой раздражитель (то есть реакция слабая и весьма замедленная, например, при уколе иглой руки больной ее не отдергивает сразу, а лишь слабо сгибает или разгибает через некоторое время после нанесения болевого раздражения);
  • спонтанные активные движения практически отсутствуют. Иногда могут возникать сосательные, жевательные, глотательные движения как проявление рефлексов головного мозга, которые в норме подавляются корой больших полушарий;
  • мышечный тонус повышен;
  • глубокие рефлексы (коленный, ахиллов и другие) повышаются, а поверхностные (роговичный, подошвенный и другие) угнетаются;
  • возможны патологические кистевые и стопные симптомы (Бабинского, Жуковского и другие);
  • реакция зрачков на свет сохранена (сужение), могут наблюдаться косоглазие, спонтанные движения глазных яблок;
  • отсутствием контроля над деятельностью тазовых органов;
  • обычно самостоятельное дыхание сохранено;
  • со стороны сердечной деятельности наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия).

Кома  II степени

На этой стадии деятельность подкорковых образований затормаживается. Нарушения опускаются до передних отделов ствола мозга. Эта стадия характеризуется:

  • появлением тонических судорог или периодических вздрагиваний;
  • отсутствием речевой деятельности, словесный контакт невозможен;
  • резким ослаблением реакции на боль (незначительное шевеление конечности при нанесении укола);
  • угнетением всех рефлексов (и поверхностных, и глубоких);
  • сужением зрачков и слабой их реакцией на свет;
  • повышением температуры тела;
  • повышенной потливостью;
  • резкими колебаниями артериального давления;
  • выраженной тахикардией;
  • нарушением дыхания (с паузами, с остановками, шумное, с различной глубиной вдохов).

Кома  III степени

Патологические процессы достигают продолговатого мозга. Риск для жизни возрастает, а прогноз для восстановления ухудшается. Стадия характеризуется следующими клиническими признаками:

  • защитные реакции в ответ на болевой раздражитель утрачиваются полностью (больной даже не шевелит конечностью в ответ на укол);
  • поверхностные рефлексы отсутствуют (в частности, роговичный);
  • наблюдается резкое снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
  • зрачки расширены и не реагируют на свет;
  • дыхание становится поверхностным и аритмичным, мало продуктивным. В акте дыхания участвует дополнительная мускулатура (мышцы плечевого пояса), чего в норме не наблюдается;
  • артериальное давление снижается;
  • возможны периодические судороги.

Кома IV степени

На этой стадии признаки деятельности головного мозга отсутствуют. Это проявляется:

  • отсутствием всех рефлексов;
  • максимально возможным расширением зрачков;
  • атонией мышц;
  • отсутствием самостоятельного дыхания (только искусственная вентиляция легких поддерживает обеспечение организма кислородом);
  • артериальное давление падает до нуля без медикаментозных препаратов;
  • падением температуры тела.

Достижение комы IV степени имеет высокий риск смертельного исхода, приближающийся к 100%.

Следует отметить, что некоторые симптомы различных стадий комы могут отличаться в зависимости от причины комы. Кроме того, отдельные разновидности коматозных состояний имеют дополнительные признаки, в ряде случаев являющиеся диагностическими.

Клинические особенности некоторых видов ком

Цереброваскулярная кома

Она всегда становится результатом глобальной сосудистой катастрофы (ишемического или геморрагического инсульта, разрыва аневризмы), поэтому развивается внезапно, без предвестников. Обычно сознание утрачивается почти мгновенно. При этом у больного красное лицо, хриплое дыхание, высокое артериальное давление, напряженный пульс. Помимо неврологических симптомов, свойственных именно коматозному состоянию, наблюдаются очаговые неврологические симптомы (например, перекос лица, надувание одной щеки при дыхании). Первая стадия комы может сопровождаться психомоторным возбуждением. Если произошло субарахноидальное кровоизлияние, то определяются положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского).

Травматическая кома

Поскольку развивается обычно в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, то на голове больного можно обнаружить повреждения кожных покровов. Возможны кровотечения из носа, уха (иногда вытекание ликвора), кровоподтеки вокруг глаз (симптом «очков»). Довольно часто зрачки имеют различный размер справа и слева (анизокория). Также, как и при цереброваскулярной коме, имеются очаговые неврологические признаки.

Эпилептическая кома

Обычно является следствием повторяющихся один за одним эпиприпадков. При этой коме лицо больного приобретает синюшный оттенок (если приступ был совсем недавно), зрачки становятся широкими и не реагируют на свет, возможны следы прикуса языка, пена на губах. Когда приступы прекращаются, то зрачки по-прежнему остаются широкими, тонус мышц снижается, рефлексы не вызываются. Возникают тахикардия и учащенное дыхание.

Менингоэнцефалитическая кома

Возникает на фоне имеющегося воспалительного заболевания мозга или его оболочек, поэтому редко бывает внезапной. Всегда наблюдается повышение температуры тела, различной степени выраженности менингеальные признаки. Возможна сыпь на теле. В крови отмечается значительное повышение содержания лейкоцитов и СОЭ, а в ликворе – повышение количества белка и лейкоцитов.

Гипертензионная кома

Возникает в результате значительного повышения внутричерепного давления при наличии дополнительного образования в полости черепа. Кома развивается из-за сдавления некоторых отделов мозга и его ущемления в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии.  Эта кома сопровождается брадикардией (замедлением частоты сердечных сокращений), урежением частоты дыхания, рвотой.

Печеночная кома

Развивается постепенно на фоне гепатита или цирроза печени. От больного исходит специфический печеночный запах (запах «сырого мяса»). Кожные покровы желтые, с точечными кровоизлияниями, местами расчесов. Сухожильные рефлексы повышены, могут наблюдаться судороги. Артериальное давление и частота сердечных сокращений низкие. Зрачки расширены. Печень больного увеличена в размерах. В наличии могут быть признаки портальной гипертензии (например, «голова медузы» – расширение и извитость подкожных вен живота).

Почечная кома

Также развивается постепенно. От больного исходит запах мочи (аммиака). Кожные покровы сухие, бледно-серые (как бы грязные), со следами расчесов. Имеются отеки в зоне поясницы и нижних конечностей, одутловатость лица. Артериальное давление низкое, сухожильные рефлексы высокие, зрачки узкие. Возможны непроизвольные мышечные подергивания в отдельных группах мышц.

Алкогольная кома

Развивается постепенно при злоупотреблении алкоголем и принятии слишком большой дозы. Естественно, ощущается запах алкоголя (однако следует иметь ввиду, что при наличии этого признака кома может быть и другой, например, травматической. Просто человек мог употреблять спиртное перед травмой). Частота сердечных сокращений повышается, а артериальное давление снижается. Кожные покровы красные, мокрые от пота. Мышечный тонус и рефлексы низкие. Зрачки узкие.

Кома при отравлении угарным газом

Эта кома сопровождается тахикардией с низким артериальным давлением, поверхностным дыханием (возможен паралич дыхания). Характерны широкие зрачки с отсутствием реакции на свет. Весьма специфическим симптомом является цвет лица и слизистых оболочек: вишнево-красный (такую окраску дает карбоксигемоглобин), конечности при этом могут быть синюшными.

Кома при отравлении снотворными (барбитуратами)

Кома развивается постепенно, являясь продолжением сна. Характерна брадикардия (низкая частота сердечных сокращений) и низкое артериальное давление. Дыхание становится поверхностным и редким. Кожные покровы бледные. Рефлекторная деятельность нервной системы настолько угнетается, что полностью отсутствует реакция на боль, не вызываются сухожильные рефлексы (или они резко ослаблены). Повышено слюноотделение.

Кома при передозировке наркотиков

Она характеризуется падением артериального давления, уменьшением частоты сердечных сокращений, слабым пульсом, поверхностным дыханием. Губы и кончики пальцев имеют синюшный цвет, кожа сухая. Мышечный тонус резко ослаблен. Характерны так называемые «точечные» зрачки, настолько они сужены. Могут быть следы от инъекций (хотя это не обязательно, поскольку способ употребления наркотиков может быть, например, интраназальный).

Диабетическая кома

Правильнее будет сказать не кома, а комы. Потому что их при сахарном диабете может быть несколько. Это кетоацидотическая (при накоплении продуктов метаболизма жиров в крови и повышении уровня глюкозы), гипогликемическая (при падении уровня глюкозы и избытке инсулина), гиперосмолярная (при сильном обезвоживании) и лактацидемическая (при избытке молочной кислоты в крови). Каждая из этих разновидностей имеет свои клинические признаки. Так, например, при кетоацидотической коме имеется запах ацетона от больного, кожа бледная и сухая, зрачки сужены. При гипогликемической коме посторонние запахи от больного не ощущаются, кожа бледная и влажная, а зрачки расширены. Конечно, при определении разновидности диабетической комы главную роль играют дополнительные методы исследования (количество глюкозы в крови, в моче, наличие ацетона в моче и так далее).

Принципы лечения ком

Кома является состоянием, в первую очередь, требующим неотложных мероприятий для поддержания жизнедеятельности организма. Эти меры предпринимаются независимо от того, какая причина вызвала кому. Главное – не дать больному погибнуть и максимально сохранить клетки головного мозга от повреждения.

К мерам, обеспечивающим жизненно важные функции организма, относят:

  • поддержку дыхания. При необходимости проводится санация дыхательных путей для восстановления их проходимости (удаляются инородные тела, расправляется запавший язык), устанавливается воздуховод, кислородная маска, проводится искусственная вентиляция легких;
  • поддержку системы кровообращения (использование средств, повышающих артериальное давление при гипотензии, и снижающих при гипертензии; средств, нормализующих сердечный ритм; нормализация объема циркулирующей крови).

Также применяются симптоматические меры для снятия имеющихся нарушений:

  • большие дозы витамина В1 при подозрении на алкогольное отравление;
  • противосудорожные препараты при наличии судорог;
  • противорвотные препараты;
  • седативные препараты при возбуждении;
  • внутривенно вводится глюкоза (даже если не известна причина комы, потому что риск повреждения головного мозга от низкого содержания глюкозы в крови выше, чем от высокого. Введение некоторого количества глюкозы при высоком содержании ее в крови не нанесет большого вреда);
  • промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами или некачественной пищей (в том числе, грибами);
  • препараты для снижения температуры тела;
  • при наличии признаков инфекционного процесса показано применение антибиотиков.

При малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника (или при отсутствии возможности ее исключить) необходима стабилизация этой области. Обычно для этой цели используется шина в виде воротника.

После установления причины, вызвавшей кому, проводят лечение основного заболевания. Тогда уже назначается специфическая терапия, направленная против конкретного недуга. Это может быть гемодиализ при почечной недостаточности, введение Налоксона при передозировке наркотиков и даже хирургическое вмешательство (например, при гематоме головного мозга). Вид и объем лечебных мероприятий зависит от установленного диагноза.

Кома – это угрожающее жизни пациента осложнение ряда патологических состояний. Она требует немедленного оказания медицинской помощи, поскольку может привести к смертельному исходу. Разновидностей ком существует великое множество из-за большого количества патологических состояний, способных ими осложниться. Лечение комы проводится в условиях реанимационного отделения и направлено на сохранение жизни больному. При этом все мероприятия должны обеспечивать сохранение клеток головного мозга.

doctor-neurologist.ru

Кома

Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.

Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции.

В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания. Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы.

Далеко не все, даже очень обширные, травматические поражения головного мозга способны вызвать кому. Для ее возникновения необходимо повреждение особых участков, которые отвечают за бодрствование, не зря в переводе с древнегреческого кома переводится как «глубокий сон».

Кома

Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей. Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.

Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:

  1. Физическое повреждение. Может возникать при таких состояниях, как инсульт головного мозга, травма (пулевое ранение, ушиб, кровоизлияние).
  2. Химические соединения, приводящие к повреждению нервных клеток ретикулярной формации, разделяются на 2 типа:
  • Внутренние, которые являются продуктами обмена веществ и образуются в результате заболеваний внутренних органов. Внутренними поражающими факторами выступают: сниженное содержание кислорода в крови (гипоксия), высокий или низкий уровень глюкозы и ацетоновые тела (при сахарном диабете), аммиак (при тяжелых заболеваниях печени).
  • Внешние, которые поступают в организм извне. Внешняя интоксикация нервной системы может возникать при передозировке наркотических средств, снотворных, отравлении нейротропными ядами, воздействии бактериальных токсинов при инфекционных заболеваниях.

Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.

Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:

  • травматическая (при черепно-мозговых травмах)
  • эпилептическая (осложнение эпилептического статуса)
  • апоплексическая (результат инсульта головного мозга), менингиальная (развивается как последствие менингита)
  • опухолевая (объемные образования головного мозга и черепа)
  • эндокринная (при снижении функции щитовидной железы, сахарном диабете)
  • токсическая (при почечной и печеночной недостаточности).

Однако такое разделение используется в неврологии не часто, так как не отражает истинного состояния пациента. Большее распространение получила классификация комы по тяжести нарушения сознания – шкала Глазко. На ее основе легко определить тяжесть состояния больного, построить схему неотложных лечебных мероприятий и прогнозировать исход заболевания. В основе шкалы Глазко лежит совокупная оценка трех показателей больного: речь, наличие движений, открывание глаз. В зависимости от степени их нарушения ставятся баллы. По их сумме оценивается уровень сознания больного: 15 – сознание ясное; 14—13 – умеренное оглушение; 12—10 - глубокое оглушение; 9—8 – сопор; 7 и менее – коматозное состояние.

По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:

  • прекома
  • кома I (в отечественной медицинской литературе называют ступор)
  • кома II (сопор)
  • кома III (атоническая)
  • кома IV (запредельная).

Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.

Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32—34 C⁰).

Частота дыхания. Медленное дыхание возникает при коме от гипотиреоза (низкий уровень гормонов щитовидной железы), отравления снотворными или наркотиками из группы морфина. Глубокие дыхательные движения характерны для коматозного состояния на фоне бактериальной интоксикации при тяжелых пневмониях, а также для опухолей головного мозга и ацидоза, вызванного неконтролируемым сахарным диабетом или почечной недостаточностью.

Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.

Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.

Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.

Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.

Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.

При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.

Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.

Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.

Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз.

Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах. Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин). Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.

Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.

Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.

Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления. Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга. Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.

Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания. Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления. На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.

При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.

Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).

Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови. Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.

Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.

Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.

Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.

Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших. В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.

Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.

www.krasotaimedicina.ru

Контузия, кома, обморок, коллапс

Контузия— нарушение сознания вплоть до развития комы.

Кома— потеря сознания более чем на 4 минуты; обязательно есть пульс на сонной артерии; нет реакции на внешние раздражители; подавлены кашлевой, глотательный рефлексы, но возможны рвота и непроизвольное мочеиспускание.

Схема оказания неотложной помощи при коме:

1. Осторожно поверните пострадавшего на живот.

2. Если есть возможность, введите препарат, возбуждающий дыхательный и сосудодвигательный центры (кордиамин — подкожно, внутримышечно; кофеин — внутрь, подкожно, внутримышечно).

3. Удалите слизь и рвотные массы изо рта и носа с помощью салфетки (платка) или резинового баллончика.

4. Приложите холод к голове: пузырь со льдом; бутылки, пакеты с холодной водой или снегом; гипотермический пакет.

5. При исчезновении пульса — срочно приступайте к реанимации.

6. Вызовите скорую медицинскую помощь.

Обморок - это кратковременная потеря сознания. Все множество причин и провоцирующих факторов развития обмороков и коллапсов можно объединить в следующие группы:

Первая, представляющая наибольшую опасность, — скрытое кровотечение: внематочная беременность или кровоизлияние в яичник, прободение язвы 87

двенадцатиперстной кишки или закрытая травма живота с повреждением внутренних органов.

Вторую группу составляют острые отравления различными токсическими веществами или интоксикация при таких заболеваниях как грипп или пневмо-ния.

Третью — целый ряд провоцирующих факторов, таких, как работа в душ-ном помещении (гипоксический коллапс) или высокая температура окружающей среды (тепловой удар).

К четвертой группе относятся такие «чисто физические» факторы, как быстрая смена положения тела (при резком вставании) или длительное стояние — ортостатический коллапс.

Пятую группу причин обморока составляют эмоциональные потрясения и «волнительные ситуации».

Шестую — грубые нарушения сердечного ритма, сопровождающиеся кратковременной остановкой сердца.

Признаки обморока: внезапная кратковременная потеря сознания (не более чем на 3-4 минуты), побледнение кожных покровов и резкое снижение арте-риального давления.

Предвестники обморока: за несколько минут, а то и за считанные секунды до падения появляется легкое головокружение, подташнивание, звон в ушах, радужные дуги, мелькание мушек или потемнение в глазах, резкая слабость.

Обычно обморок длится не более 1-5 минут. Более длительная потеря со-знания заставляет заподозрить развитие комы, причиной которой могли послу-жить и кровоизлияние в мозг, и сахарный диабет, и отравление различными веществами или алкоголем.

Внезапную гипотонию, когда уровень артериального давления падает ниже 80 мм рт. ст., принято называть коллапсом, от латинского соlаbоr — падаю. Этот термин можно понимать двояко: и как падение человека, и как падение его артериального давления.

Даже в тех случаях, когда резкое снижение артериального давления не со-провождалось потерей сознания, все равно говорят о коллапсе, но кратковре-менную потерю сознания без длительного падения уровня артериального давления называют только обмороком. Хотя многие авторы считают, что обмороки и коллапсы — это внешнее проявление одних и тех же процессов.

Схема оказания неотложной помощи при внезапной потере сознания (при сохранении пульсации на сонной артерии):

1. Убедиться в наличии пульсации на сонной артерии.

2. Приподнять ноги, расстегнуть ворот сорочки, ослабить галстук и поясной ремень.

3. Поднести к носу вату с нашатырным спиртом или надавить на болевую точку под носом и помассировать ее.

4. Если в течение 3-4 минут сознание не появилось, необходимо повернуть пациента на живот, позаботиться о проходимости его дыхательных путей и по-ложить холод на голову. 88

5. При обмороке в душном помещении — вынесите больного на свежий воздух или распахните окна.

6. При тепловом или солнечном ударе — перенесите в прохладное место или тень, положите на голову и грудь смоченное холодной водой полотенце.

7. Во всех случаях обезвоживания: понос, многократная рвота, проливной пот — обильное соленое или сладкое питье.

8. После голодного обморока — напоите сладким чаем.

9. При появлении боли в животе, в области поясницы или при повторных обмороках — положите холод на живот (возможно внутреннее кровотечение).

10. Даже если потеря сознания продолжалась не более 1-2 минут, а через 5-10 минут после оказания первой помощи кожные покровы порозовели, артери-альное давление вернулось к норме, и сам человек никаких жалоб не предъявля-ет — все равно следует обратиться к врачу или лучше вызвать его к больному.

Запомните! Недопустимо!

1. Приступать к непрямому массажу сердца при наличии пульса на сонной артерии.

2. Прикладывать ватку, смоченную нашатырным спиртом, к носу или за-капывать его в нос (это может закончиться обезображивающими ожогами носа и губ).

3. Прикладывать теплую грелку к животу и пояснице при болях в животе или при повторных обмороках.



infopedia.su


Смотрите также



Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

avatar