Паритет это в акушерстве


Паритет: Паритет беременной оказывает большое влияние на течение беременности

Паритет беременной оказывает большое влияние на течение беременности и родов. Согласно ВОЗ, «синдром истощения» материнского организма развивается после 7 родов и/или частых родов с интервалом менее 2 лет, что способствует росту осложнений беременности и родов и, следовательно, росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Данные И. М. Орди- янц свидетельствуют о «синдроме истощения» уже после пятых родов, что определяет высокий акушерский и перинатальный риск этой категории женщин. Поэтому от 4 до 7 родов в анамнезе оценивается в 1 балл риска, 8 и более — в 2 балла. Особенности течения беременности и родов объясняют преждевременным старением всех органов и систем, дистрофическими процессами, которые особенно выражены в матке, и сопутствующими экстрагенитальными и генитальными заболеваниями.

Наиболее опасное осложнение беременности и родов у многорожавших — спонтанный разрыв матки, особенно на фоне хронической анемии. Наличие анемии и дистрофических процессов в матке объясняет тяжесть течения у них гестозов, развитие хронической и острой плацентарной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесных или гипотрофичных детей. Наиболее опасны нарушения отделения и выделения детского места, гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойносептические заболевания.

По рекомендациям ВОЗ, основная задача в профилактике осложнений у многорожавших женщин — прекращение у них репродуктивной функции после 40 лет и обеспечение интергенетического интервала не менее 2 лет.

medinfo.social

Паритет в акушерстве это

Многие годы пытаетесь вылечить ПРОСТАТИТ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить простатит принимая каждый день...

Читать далее »

Пимафуцин – это противогрибковый препарат широкого спектра действия, использующийся для лечения грибковых инфекций, которые вызываются вредоносными дрожжевыми грибами, в особенности Candida albicans. Средство можно использовать для всех групп пациентов – детей, мужчин и женщин. Препарат применяют в акушерстве, гинекологии, общей терапии и дерматовенерологии.

  • Молочница у мужчин: Общие сведения
  • Показания к использованию крема Пимафуцин
  • Симптомы и признаки мужской молочницы
  • Мазь и крем Пимафуцин для мужчин: Инструкция, состав, как наносить
  • Побочные эффекты
  • Особенности использования препарата

Активным веществом в креме Пимафуцин является натамицин – это антибиотик из группы макролитов, связывающий стирольные группы мембран молекул клетки дрожжевого гриба, приводя к нарушению его целостности и разрушению.

Молочница у мужчин: Общие сведения

У мужчины физиологически половые органы устроены так, что во время мочеиспускания все бактерии и грибки у них выходят с мочой из уретры. Поэтому в организме мужчины грибки группы Кандида и иные инфекции приживаются гораздо сложней, в отличие от женского организма. Именно по этой причине, как правило, представители сильного пола у себя не замечают каких-то признаков заболеваний в интимной сфере.

Сама молочница у мужчин чаще всего проходит без какого-то дискомфорта. Но когда иммунная система ослаблена либо в организме находится сопутствующая инфекция (трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз), то в этом случае Кандида может приносить мужчине множество неприятностей, которые обычно проявляются в виде:

  • появления прыщей;
  • покраснения;
  • жжения в половом органе.

В данном случае мужчине рекомендуется пройти тщательное и полноценное обследование у врача на наличие ИППП, сдать мазки из уретры на инфекции и флору, если необходимо, то сдать посев спермы и сок простаты. При выявлении в микроскопии мазка грибов группы Кандида в качестве весьма эффективного и распространенного препарата для борьбы с молочницей у мужчин уролог прописывает крем Пимафуцин для местного использования.

Показания к использованию крема Пимафуцин

Основными показаниями к применению крема Пимафуцин являются грибковые заражения слизистых оболочек и кожного покрова, вызванные чувствительными к этому средству возбудителями:

  • вульвовагиниты;
  • наружный отит (который изначально вызван грибками);
  • вульвиты;
  • баланопоститы;
  • вагиниты;
  • кандидоз кожи и ногтей;
  • дерматомикозы.

Симптомы и признаки мужской молочницы

Чаще всего молочница у мужчин появляется в виде баланопостита, под которым необходимо понимать воспаление крайней плоти и головки полового члена. При этом головка пениса становится отечной, красной, на ней могут проявиться раздражения и прыщи. При этом мужчина также зачастую чувствует сильный зуд и жжение, часто из полового члена происходят белесые выделения. Через определенное время на половом органе начинает появляться белый налет, который напоминает свернувшееся молоко.

В районе головки полового члена процесс воспаления может привести к нарушению мочеиспускания, а точней появления болезненных микций и возникновению болей во время полового акта. Данная ситуация нуждается в незамедлительном лечении. В этих ситуациях уролог прописывает человеку противогрибковые средства, среди них большое распространение получил крем Пимафуцин.

На первом этапе заболевания возможно лишь местное лечение. Когда процесс инфицирования пошел дальше либо принял хроническую форму, то также требуется использовать противогрибковые средства вовнутрь (к примеру, лекарственные препараты, которые содержат флуконазол или таблетки Пимафуцин).

Мазь и крем Пимафуцин для мужчин: Инструкция, состав, как наносить

Крем Пимафуцин 2% применяется для обработки мужских наружных покровов. Изготавливается в алюминиевых тюбиках по 30 грамм. Цвет препарата может варьироваться от светло-желтого до белого. Для легкого и быстрого распределения средства в составе крема находятся:

  • воск на основе цетилловых эфиров;
  • пропиленгликоль;
  • лаурилсульфат натрия;
  • децилолеат;
  • цетостеариловый спирт;
  • пропилпарагидроксибензоат;
  • метилпарагидроксибензоат.

Для борьбы с молочницей нужно кремом тщательно обрабатывать головку пениса до четырех раз ежедневно. Продолжительность лечение определяется врачом, учитывая индивидуальные особенности человека. Длительность терапии может быть разной и зависит от запущенности кандидоза. Не нужно завершать лечение тут же, как симптомы перестали проявляться. Нужно еще несколько дней в целях профилактики использовать препарат на пораженных участках.

Таблетки Пимафуцин используют при развитии кандидоза кишечника и затяжном течении болезни. Поскольку средство имеет исключительно местное воздействие и не впитывается в кровь, то действие происходит лишь на зараженные слизистые. Схему и дозировку приема таблеток определяет врач. Используют Пимафуцин по одной капсуле до 4-х раз в день, с учетом рекомендаций врача. Если дозировка правильно определена и прием таблеток производится в соответствии с инструкцией, то побочных эффектов не появляется.

В инструкции указано, что время лечения мазью Пимафуцин для мужчин назначается не меньше, чем 2 недели, независимо от формы препарата. Когда состояние человека после 5 дней лечения не улучшается, проявляются сильные побочные явления, то нужно обратиться к врачу и дополнить лечение таблетками или заменить антибиотик.

В случае с кандидозом, который затрагивает организм женщины, крем Пимафуцин, как правило, применяется по такой же схеме. Продолжительность курса варьируется от 10-ти дней до 2-х недель, в зависимости от общего состояния женщины и прогресса в изменении патологического состояния в лучшую сторону. Также советуют применять лечебный крем после выполнения процедуры домашнего спринцевания, которое является частью терапии грибковой инфекции.

Также в инструкции указано, как использовать крем Пимафуцин мужчинам, которые имеют сексуальные контакты. Не возникает необходимости избегать половых актов, но борьбу с кандидозом желательно проводить обоим партнерам. Во время лечения любого поражения половых органов, желательно использовать презерватив.

Важно: Любые крема от кандидоза являются эффективными препаратами, которые довольно успешно могут справиться со своей основной задачей. Но эффективность лечения можно ждать лишь в той ситуации, когда молочница себя проявила в единичном случае и проходит в острой форме заболевания. А вот использования препаратов местного назначения на хроническом этапе кандидоза будет нецелесообразным. Это лекарство хоть и снимет симптоматику болезни, но категорическим образом повлиять на мужскую молочницу средство не сможет. В результате инфекция будет переходить вовнутрь организма и, вероятней всего, инфекция распространится и в другие органы.

Как правило, кандидоз у мужчин проходит стерто, пациенты не всегда обращаются за помощью к врачу и инфекция может переходить на внутренние половые органы. Молочница у мужчин чаще всего развивается при скрыто проходящих урологических или венерических заболеваниях, которые приводят к снижению иммунной системы.

Женщины также могут использовать крем Пимафуцин от молочницы, но лучше всего для них подходят вагинальные свечи. Но вот молочницу у девочек и молодых девушек лечат при помощи крема, его тонким слоем наносят на зараженную часть половых органов 1-2 раза в день, пока не пропадут клинические симптомы болезни и еще пару дней после их исчезновения.

Побочные эффекты

В некоторых случаях во время использования крема Пимафуцина могут проявиться следующие побочные эффекты:

  • рвота и тошнота;
  • расстройство желудочно-кишечного тракта;
  • зуд;
  • жжение.

Крем не оказывается воздействие в организме на системные процессы, потому нет необходимости в лечении побочных явлений. Препарат является самым безопасным для использования из всех представленных аналогов. Его советуют назначать даже новорожденным и грудничкам. Но, так или иначе, необходима консультация врача. Помимо этого, как и при использовании любого другого средства, нужно следить за реакцией слизистых оболочек и кожных покровов.

Особенности использования препарата

Мазь или крем для мужчин Пимафуцин от молочницы давно себя зарекомендовал на рынке как проверенное и эффективное средство. Нужно отметить и то, что за всю историю использования этого антибиотика не было отмечено ни одного случая резистентности. Препарат имеет местное воздействие и не всасывается через стенки желудочного тракта, что дает возможность оказывать прямое действие на очаг заражения.

Пимафуцин в форме раствора применяется довольно редко, однако этот формат препарата лучше всего подходит для лечения, если молочница поражает полость рта. Использовать лекарственное средство необходимо минимум 2 раза в сутки, держа во рту и проводя полоскание на протяжении 7-8 минут. Глотать препарат не надо.

Отдавая предпочтение Пимафуцину, пытаясь ликвидировать грибковое заболевание в организме, необходимо также учитывать, что это средство допустимо использовать в качестве профилактического препарата против молочницы. Что является еще одним плюсом в копилке преимуществ этого средства. Производя своевременное лечение, опираясь на рекомендации врача, и на инструкцию по применению, можно с легкостью побороть болезненное состояние с помощью Пимафуцина, не прибегая дополнительно к медикаментозным лекарствам.

Перечень противопоказаний довольно мал — гиперчувствительность к веществам препарата. Аллергические реакции на вещество нитамицин встречаются довольно редко. Тяжелых побочных явлений при использовании препарата не появляется. В начале терапии могут проявляться небольшие расстройства пищеварения (когда есть заболевания ЖКТ) и тошнота, эти симптомы проходят самостоятельно за короткое время и не нуждаются в лечении. Во время использования крема может появляться жжение, но это не повод завершать курс.

Внимание: Пимафуцин против кандидоза не взаимодействует с иными лекарственными препаратами, потому не предполагает завершения приема других лекарств. Это огромное преимущество для мужчин с гипертонией, онкологическими заболеваниями, диабетом и иными болезнями.

Цена препарата находится в пределах 60-450 рублей. Стоимость зависит от региона, производителя и формы выпуска. Точную стоимость нужно узнать в аптеке.

Большинство мужчины во время борьбы с молочницей применяют крем (мазь) Пимафуцин как надежное и проверенное антимикотическое средство. Некоторых привлекает, что время лечения не продолжается долго, а эффект лечения заметен практически сразу. У некоторых доверие вызывает изготовитель — Пимафуцин производится крупнейшими компаниями и уже давно является одним из самых популярных препаратов на фармацевтическом рынке.

Среди препаратов для повышения потенции особенной популярностью среди мужчин пользуются средства, имеющие натуральный состав. Они действуют комплексно на весь организм мужчины, а не только на работу его мочеполовой системы.

  • Форма выпуска
  • Состав препарата
  • Как действует препарат
  • Инструкция по применению
  • Противопоказания
  • Возможные побочные эффекты
  • Отзывы о Паритете
  • Аналоги средства
  • Где купить препарат
  • Заключение

К тому же, БАДы и гомеопатия имеют меньше противопоказаний и менее токсичны, чем синтетические средства для потенции. Один из популярных сегодня натуральных препаратов для потенции – средство Паритет, разработанное российской компанией Эвалар.

Форма выпуска

Выпускается Паритет в нескольких формах выпуска:

  • капсулы, содержащие 0,38 г препарата;
  • таблетки по 0,55 и 1 г препарата;
  • в форме концентрата напитка, расфасованного во флаконы из тёмного стекла по 100 мл.

Хранить препарат рекомендуется в защищенном от света месте в условиях нормальной влажности и комнатной температуры. Срок годности – 2 года с момента изготовления. После его истечения или же в случае, когда условия хранения средства соблюдены не были, принимать препарат не рекомендуется.

Состав препарата

В составе препарата Паритет содержится целый комплекс натуральных компонентов:

МУЖЧИНЫ, НЕ ПРОПУСТИТЕ НОВИНКУ! Эффективный способ ПОВЫСИТЬ ПОТЕНЦИЮ ЛЮБОМУ МУЖЧИНЕ! Попробуйте новое средство и ваша женщина оценит ваши способности!   … Подробнее >>

  1. Экстракт коры йохимбе. Кора этого дерева – сильный афродизиак, стимулирующий эрекцию и усиливающий либидо. Она снимает последствия стресса и переутомления, повышает выносливость, увеличивает чувствительность полового члена, что даёт возможность получить мужчине более длительный и яркий оргазм.
  2. Экстракт корня имбиря. Это растение также является афродизиаком. Помимо стимуляции эрекции, такой экстракт славится своим иммуностимулирующим, тонизирующим, общеукрепляющим действием. Имбирь способствует повышению либидо и усилению синтеза тестостерона.
  3. Экстракт пантов маралов. Это ценный компонент, который используется во многих китайских БАДах для повышения потенции и либидо. Он восполняет дефицит полезных веществ в организме, укрепляет иммунитет, повышает физическую и умственную активность.
  4. Токоферол. Это антиоксидант, запускающий процессы регенерации тканей. Он служит хорошей профилактикой возрастных изменений, которые часто являются причиной снижения потенции.
  5. Цинк. Это важный для эрекции и либидо элемент, так как он участвует во многих обменных процессах, в том числе сперматогенезе и синтезе главного мужского гормона — тестостерона.
  6. Никотинамид. Это вещество участвует в общем метаболизме, способствует снижению артериального давления, служит профилактикой атеросклероза, помогает нормализовать кровообращение, устраняет застойные процессы в органах малого таза.

Все эти вещества действуют в комплексе. Причём препарат не вызывает привыкания, сонливости, снижения концентрации внимания. Поэтому при его применении можно вести привычный образ жизни, управлять сложными механизмами и автомобилем. Также благодаря своему составу средство можно сочетать с приёмом других препаратов и даже с алкоголем, хотя и не желательно.

Как действует препарат

Основными показаниями к применению Паритета являются следующие состояния:

  • сниженный уровень тестостерона;
  • нарушения потенции разной степени сложности;
  • сниженное либидо и его полное отсутствие;
  • заболевания мочеполовой системы.

Также средство предназначено для профилактики различных нарушений потенции. Производитель в инструкции к препарату пишет о том, что после полного курса приёма будут достигнуты следующие результаты:

  • нормализуется синтез тестостерона;
  • улучшится потенция;
  • станет более стойкой и полной эрекция;
  • улучшатся показатели спермограммы;
  • повысится либидо и выносливость.

Кроме того, улучшится общее самочувствие, настроение, эмоционально-психическое состояние. Препарат нормализует обменные процессы на клеточном уровне, ускорит вывод шлаков и токсинов, замедлит процессы старения. Он поможет организму восстановиться при сниженном иммунитете, после стрессов и переутомлений.

Инструкция по применению

То, как принимать препарат Паритет, зависит от характера нарушений потенции и индивидуальных особенностей организма мужчины. Производитель в инструкции к средству даёт лишь стандартную схему приёма и дозировки:

  1. Капсулы нужно принимать по 1 штуке 1 раз в сутки. Длительность курса приёма составляет 15 суток. Желательно пить средство во время или же сразу после основного приёма пищи.
  2. Концентрат напитка Паритет необходимо принимать 1 раз в сутки. 10 мл средства нужно растворить в стакане очищенной воды комфортной температуры. Пить препарат рекомендуется также во время или же сразу после основного приёма пищи. Длительность курса применения препарата составляет 20 суток.

Принимать средство разово не рекомендуется. Дать максимальный эффект может только полный курс применения препарата.

Противопоказания

Противопоказаний к применению препарата Паритет для поддержания мужской потенции и повышения либидо являются следующие факторы:

  • повышенная чувствительность хотя бы к одному из компонентов средства;
  • детский и подростковый возраст;
  • некоторые нервно-психические заболевания.

С особой осторожностью можно применять Паритет при повышенной тревожности, высоком артериальном давлении, а также при различных заболеваниях внутренних органов и крови, доброкачественных и злокачественных опухолях. В этих случаях необходимо проконсультироваться со специалистом и подобрать дозировку средства индивидуально.

Возможные побочные эффекты

Обычно капсулы Паритет переносятся без каких-либо негативных реакций. Лишь в крайне редких случаях возможно возникновение следующих эффектов:

  • аллергические реакции местного и общего характера;
  • нарушения сердечного ритма и скачки артериального давления;
  • повышение тревожности и расстройства сна;
  • озноб, головная боль, тремор рук;
  • тошнота, рвота, проблемы с пищеварением.

При возникновении любой негативной реакции на препарат рекомендуется прекратить его приём. Как правило, негативные реакции проходят без каких-либо дополнительно принятых мер уже спустя несколько часов после прекращения применения средства. Если этого не произошло или же состояние внушает тревогу, необходимо обратиться к врачу. Случаев передозировки зафиксировано не было. Предположительно при этом повышается риск возникновения побочных эффектов и их степень выраженности.

Отзывы о Паритете

Специалисты практически никогда не прописывают своим пациентам Паритет. Их отзывы об этом средстве разные. Некоторые из них утверждают, что средство пустышка.

Другие же уверены, что хотя нет достаточных клинических исследований, доказывающих эффективность препарата, говорят, что в составе капсул присутствуют полезные для мужской потенции вещества. Поэтому, если вы решили принимать это средство, используйте его в качестве профилактики или же пейте в составе подобранного специалистом комплексного лечения.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для улучшения потенции наши читатели успешно используют M-16. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…

Отзывы мужчин о Паритете также можно встретить разные. Кто-то отметил, что никакого терапевтического эффекта средство не дало, несколько мужчин пожаловались на повышение тревожности и скачки артериального давления.

ВАЖНО ДЛЯ МУЖЧИН! С определенными проблемами в сексуальной сфере сталкивается абсолютно каждый мужчина! Игнорирование тревожных симптомов может привести к полному половому бессилию (импотенции) и серьезным психологическим проблемам. СПЕЦИАЛИСТЫ РЕКОМЕНДУЮТ! … Подробнее >>

Большинство же отзывов о Паритете от мужчин разных возрастов положительные. Испробовавшие на себе средство люди отмечают, что у них повысилось настроение и выносливость, усилилась потенция и либидо, нормализовалось самочувствие.

Аналоги средства

Полных структурных аналогов капсулы Паритет не имеют. Но существует много отечественных и импортных натуральных средств для повышения потенции. Они отличаются между собой основными действующими веществами, фирмой-производителем, стоимостью и многими другими параметрами.

Среди самых популярных среди мужчин аналогов Паритета стоит отметить такие натуральные препараты:

  • Золотой конёк;
  • Вимакс и Вимакс Форте;
  • Икарин;
  • Красный корень;
  • Секрет Императора;
  • Доминатор;
  • Сеалекс;
  • спрей М-16;
  • Титан Гель.

Перед приобретением и применением любого из этих препаратов необходимо внимательно прочитать прилагающуюся к средству инструкцию, а также проконсультироваться со специалистом.

Где купить препарат

Купить капсулы и концентрат напитка Паритет можно в обычной аптеке или же заказать в интернете. Для приобретения средства нет необходимости иметь рецепт от врача.

Цена препарата Паритет для повышения потенции зависит от многих факторов: количества капсул в пачке, формы выпуска средства, ценовой политики аптеки. Средняя цена обычных капсул (15 шт.) варьируется в пределах 450-550 рублей, средства с усиленной формулой – 500-600 рублей, а концентрата – 200-400 рублей.

Заключение

Для получения максимального эффекта от применения препарата Паритет необходимо не только пить это средство правильно и регулярно, но также позаботиться о своём здоровье. Ведите активный и здоровый образ жизни, сделайте рацион питания сбалансированным.

Постарайтесь меньше нервничать, избегайте переутомлений и стрессов, регулярно занимайтесь сексом с одной партнёршей. Для укрепления иммунитета займитесь закаливающими процедурами. Всё это позволит сохранить потенцию на долгие годы вплоть до глубокой старости.

pk-chgpu.ru

Оценка пренатальных факторов риска

Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель. Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов (табл. 3).

Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)

Факторы риска Оценка в баллах
1 2
Социально-биологические факторы
Возраст матери:
моложе 20 лет 2
30-34 года 2
35-39 лет 3
40 лет и старше 4
Возраст отца:
40 лет и более 2
Профессиональные вредности:
у матери 3
у отца 3
Вредные привычки
у матери:
Курение (одна пачка сигарет в день) 1
Злоупотребление алкоголем 2
у отца:
Злоупотребление алкоголем 2
Эмоциональные нагрузки у матери 2
Рост и масса тела матери:
Рост 150 см и менее 2
Масса тела на 25% выше нормы 2
Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет (число предшествующих родов):
4-7 1
8 и более 2
Аборты перед родами у первородящих:
1 2
2 3
3 и более 4
Аборты в промежутках между родами:
3 и более 2
Преждевременные роды:
1 2
2 и более 3
Мертворождение:
1 3
2 и более 8
Смерть детей в неонатальном периоде:
одного ребенка 2
двух и более детей 7
Аномалии развития у детей 3
Неврологические нарушения у детей 2
Масса тела доношенных детей менее 2500 г или 4000 г и более 2
Бесплодие:
2-4 года 2
5 лет и более 4
Рубец на матке после операции 3
Опухоли матки и яичников 3
Истмико-цервикальная недостаточность 2
Пороки развития матки 3
Экстрагенитальные заболевания беременной
Сердечно-сосудистые:
Пороки сердца без нарушения кровообращения 3
Пороки сердца с нарушением кровообращения 10
Гипертоническая болезнь I-II-III стадий 2-8-12
Вегетососудистая дистония 2
Заболевания почек:
До беременности 3
обострение заболевания при беременности 4
Заболевания надпочечников 7
Сахарный диабет 10
сахарный диабет у родственников 1
Заболевания щитовидной железы 7
Анемия (содержание гемоглобина 90-100-110 г/л) 4-2-1
Нарушение свертываемости крови 2
Миопия и другие заболевания глаз 2
Хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) 3
Острые инфекции 2
Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз беременных 2
Поздний токсикоз беременных:
водянка 2
нефропатия беременных I-II-III степени 3-5-10
преэклампсия 11
эклампсия 12
Кровотечение в первой и второй половине беременности 3-5
Резус- и АВ0-изосенсибилизация 5-10
Многоводие 4
Маловодие 3
Тазовое предлежание плода 3
Многоплодие 3
Переношенная беременность 3
Неправильное положение плода (поперечное, косое) 3
Патологические состояния плода и некоторые показатели нарушения его жизнедеятельности
Гипотрофия плода 10
Гипоксия плода 4
Содержание эстриола в суточной моче
менее 4,9 мг в 30 нед. беременности 34
менее 12 мг в 40 нед. беременности 15
Изменение околоплодных вод при амниоскопии 8

При сумме баллов 10 и более - риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов - средний, при сумме 4 балла и менее - низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.

Дата публикации 08.11.2007 Автор статьи: Материнство.ру

materinstvo.ru

способ выбора родоразрешения у беременных крупным плодом

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству. Для выбора способа родоразрешения у беременных крупным плодом оценивают степень алиментарно-конституционального ожирения (АКО), паритет родов, наличие сахарного диабета, измеряют окружность живота, рост женщины, выясняют возраст женщины, определяют срок беременности и пол ребенка, каждый клинический признак оценивают в баллах. При отсутствии АКО присваивают 0 баллов, при наличии I степени АКО присваивают 1 балл, II степени - 2 балла, III степени - 3 балла. Первые роды оценивают в 3 балла, повторные роды - 0 баллов. Наличие сахарного диабета оценивают в 3 балла, отсутствие сахарного диабета - 0 баллов. Окружность живота 98-100 см оценивают в 0 баллов, 101-103 см - 1 балл, 104-106 см - 2 балла, более 107 см оценивают в 3 балла. Рост женщины выше 166 см оценивают в 0 баллов, 163-166 см - 1 балл, 159-162 см - 2 балла, ниже 159 см - 3 балла. Возраст женщины 18-23 года оценивают в 0 баллов, 24-29 лет - 1 балл, 30-35 лет - 2 балла, более 35 лет - 3 балла. Срок беременности 38 недель оценивают в 0 баллов, 39 недель - 1 балл, 40 недель - 2 балла, 41 неделя - 3 балла. Мужской пол плода оценивают в 2 балла, женский пол плода - 0 баллов. Полученные баллы суммируют и при сумме баллов менее 9 роды ведут через естественные родовые пути, а при сумме 9 и более баллов родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения. Способ повышает точность выбора родоразрешения у беременных крупным плодом за счет анализа наиболее значимых клинических признаков. 2 табл., 3 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано при выборе тактики ведения родов у беременных крупным плодом.

По данным ВОЗ ежегодно увеличивается рост родового травматизма, перинатальной заболеваемости и смертности среди детей, родившихся с массой более 4 кг. Одной из важнейших причин, определяющих уровень репродуктивных потерь, а так же частоту и степень тяжести осложнений, а также заболеваний плода и матери, травматического генеза, в процессе родов, является диспропорция между размерами его головки и тазом матери [1]. Частота клинически узкого таза составляет 1,3%-1,7% к общему числу родов [2]. На современном этапе развития акушерства абсолютными показателями к кесареву сечению считаются такие акушерские ситуации, при которых оперативное родоразрешение необходимо производить не только в целях спасения жизни матери и плода, но и предупреждение их инвалидности. Относительными показателями считаются такие, при которых кесарево сечение по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути улучшает исход беременности и родов для матери и плода [3]. Если наличие абсолютных показаний не вызывает никаких сомнений в необходимости проведения оперативных родов, то относительные показания, особенно возникновение клинического узкого таза и аномалий родовой деятельности у беременных крупным плодом, требуют разработки четких критериев выбора оптимальной тактики родоразрешения.

В настоящее время известен способ определения показаний к операции кесарева сечения у беременных женщин с поперечносуженным тазом [4], который основывается на проведении рентгенографического определения площади входа в малый таз, индекса отношения ее к массе, плода, прямого диаметра широкой части полости и межостного диаметра. Способ имеет следующие недостатки: сложность выполнения способа, наличие лучевой нагрузки за счет необходимости проведения рентгенографического исследования, недостаточная точность способа за счет, того что не учитываются возможность возникновения аномалий родовой деятельности, сопутствующая акушерская и соматическая патология.

Известен способ выбора тактики родоразрешения [5], который заключается в том, что накануне родов в околоплодных водах женщин групп риска определяют метаболиты оксида азота: нитриты и нитраты и при их содержании 0,62 мкг/мл и выше родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения, а при содержании ниже 0,62 мкг/мл роды ведут через естественные родовые пути. Способ имеет следующие недостатки: недостаточная точность за счет того, что способ ограничивается лишь одним клинико-лабораторным показателем метаболитами оксида азота, не учитывая влияния других медиаторов на развитие аномалий родовой деятельности, сопутствующей акушерской и соматической патологии.

Известен способ выбора родоразрешения [6], взятый в качестве прототипа, заключающийся в том, что для выбора тактики родоразрешения накануне родов по двухбалльной шкале оценивают клинико-лабораторные критерии: возраст матери, показатели кардиотокографического мониторинга, осложнения настоящей беременности (ОПГ-гестоз, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология, гипотрофия плода и первая степень зрелости плаценты по данным ультразвукового исследования), агрегация тромбоцитов и содержание кортизола в крови матери, определяющих последующий выбор метода родоразрешения. Баллы суммируют и при сумме баллов более 12 рекомендуют плановое оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Однако способ имеет следующие недостатки:

1. Сложность способа за счет необходимости проведения нескольких биофизических и биохимических методов исследования, требующих специального оборудования и временных затрат.

2. Недостаточная точность способа за счет того, что прогностические данные кардиотокографии не всегда находят последующее подтверждение [7], уровень кортизола в крови женщин далеко не всегда отражает компенсаторные возможности плода [8], повышение агрегации тромбоцитов наблюдается при различных патологических состояниях, не связанных с необходимостью проведения оперативного родоразрешения [9].

Для упрощения и повышения точности способа родоразрешения у беременных крупным плодом накануне родов оценивают степень алиментарно-конституционального ожирения (АКО), паритет родов, наличие сахарного диабета (СД), измеряют окружность живота и рост женщины, выясняют возраст женщины, определяют срок беременности и пол ребенка, каждый из перечисленных признаков оценивают в баллах от 0 до 3, согласно таблице 1, суммируют баллы и при сумме баллов менее 9 роды ведут через естественные родовые пути, а при сумме 9 и более баллов родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения.

Выбор критериев для балльной оценки проведен на основании анализа значимости клинических признаков на течение родов по данным построения математической модели, основанный на методах регрессионного анализа. Из всех анализируемых факторов были установлены наиболее значимые и разработана шкала оценки критериев (таблица 1).

Способ осуществляют следующим образом: при поступлении беременной на дородовую госпитализацию в стационар проводят сбор анамнеза с уточнением возраста женщины, паритета родов, степени АКО и наличия сахарного диабета, измеряют рост женщины и окружность живота женщины в см с помощью сантиметровой ленты, определяют пол плода по данным III скринингового УЗИ и срок беременности накануне родов по первому дню последней менструации и данным I скринингового УЗИ. Каждый из перечисленных признаков оценивают в баллах от 0 до 3, суммируют баллы и при сумме баллов менее 9 роды ведут через естественные родовые пути, а при сумме 9 и более баллов родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения.

Пример 1. Беременная П., 24 года, поступила 11.12.11 в отделение патологии беременности с диагнозом: Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма на сроке беременности 39 недель. Крупный плод. Нейро-циркуляторная дистония (НЦД), по гипотоническому типу. Н0.

У беременной из анамнеза выяснено, что женщина повторнородящая, АКО отсутствует, сахарный диабет отсутствует.Проведено антропометрическое исследование: рост женщины - 167 см, окружность живота женщины - 98 см. Определен пол плода - мужской и срок беременности накануне родов - 40 недель.

Сумма баллов по предложенной таблице - 5 баллов. Рекомендовано: ведение родов через естественные родовые пути. Диагноз заключительный: Роды в срок 40 недель беременности крупным плодом. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. НЦД, по гипотоническому типу. Н0. РИОВ. Угроза разрыва промежности по старому рубцу. Эпизиотомия, эпизиоррафия. 19.12.11 через естественные родовые пути родился мальчик, без травм и уродств, весом 4450 гр, ростом 56 см, с оценкой по шкале Апгар 10 и 10 баллов.

Пример 2. Беременная М., 23 года, поступила 17.09.12 в отделение патологии беременности с диагнозом: Отеки беременной на сроке 38-39 недель беременности. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Крупный плод. Хронический пиелонефрит, в стадии ремиссии. ХБП0. Неспецифический кольпит. НЦД, по гипотоническому типу. Н0. АКО II ст.

У беременной из анамнеза выяснено, что женщина первородящая, имеется АКО II степени, сахарный диабет отсутствует.Проведено антропометрическое исследование: рост женщины - 162 см, окружность живота женщины - 100 см. Определен пол плода - женский и срок беременности накануне родов - 39 недель.

Сумма баллов по предложенной таблице - 8 баллов.

Рекомендовано: ведение родов через естественные родовые пути.

Диагноз заключительный: Роды в срок 39 недель беременности крупным плодом. Отеки беременной. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП). Хронический пиелонефрит, в стадии ремиссии. ХБП0. Неспецифический кольпит. НЦД, по гипотоническому типу. Н0. АКО II ст. Плоский плодный пузырь. Амниотомия. Угроза разрыва ригидной промежности. Эпизиотомия, эпизиоррафия. Острый геморрой.

22.09.12 через естественные родовые пути родилась девочка, без травм и уродств, весом 4110 гр, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов.

У ребенка отмечалась асфиксия, легкой степени тяжести.

Пример 3. Беременная Ю., 19 лет, поступила 22.05.11 в отделение патологии беременности с диагнозом: Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форм на сроке 39 недель беременности. ХВУГП. Крупный плод. НЦД, по гипертоническому типу. Н0. Гестационная анемия, средней степени. АКО II степени. Сахарный диабет, I тип, среднетяжелое течение, компенсированный.

У беременной из анамнеза выяснено, что женщина первородящая, имеется АКО II степени, сахарный диабет, I тип, среднетяжелое течение, компенсированный. Проведено антропометрическое исследование: рост женщины - 159 см, окружность живота женщины - 120 см. Определен пол плода - женский и срок беременности накануне родов - 40 недель.

Сумма баллов по предложенной таблице - 15 баллов.

Рекомендовано: родоразрешение оперативным путем в плановом порядке путем операции кесарева сечения.

Диагноз заключительный: Оперативные роды в срок 40 недель беременности крупным плодом. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. ХВУГП. НЦД, по гипертоническому типу. Н0. Гестационная анемия, средней степени. АКО II степени. Плоский плодный пузырь. Клинический узкий таз. Амниотомия. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

30.05.11 путем операции кесарево сечение родилась девочка, без травм и уродств, весом 4390 гр, ростом 55 см, с оценкой по шкале Апгар 10 и 10 баллов.

Данный способ использован при выборе способе родоразрешения у 100 беременных крупным плодом. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2 Эффективность использования способа выбора родоразрешения у беременных крупным плодом. Осложнения Способ выбора родоразрешения у беременных крупным плодом Литературные данные Роды через естественные родовые пути Плановое кесарево сечение Роды через естественные родовые пути Плановое кесарево сечение   0-8 баллов 9 и более баллов     травмы ШОП 5% 5% 40% 5% переломы ключиц - - 15% 1% кефалогематомы - - 8% - Внутрижелудочковые кровоизлияния - - 12% - Асфиксия, легкой степени 10% - 15% - Асфиксия, средней степени - - 9% - Асфиксия, тяжелой степени - - 2% - Разрыв лонного сочленения - - 4% - Острый геморрой 15% - 18% - Лактостаз 20% 15% 20% 15% Разрыв промежности I степени 20% - 23% - Разрыв промежности II степени - - 12% - Разрыв промежности III степени - - 2% - Разрыв шейки матки I степени 10% - 16% - Разрыв шейки матки II степени - - 5% - Разрыв шейки матки III степени - - 1% -

Источники информации

1. Barton J.J., Gabraciak J.A., Ryan CM. The efficacy of X-ray pelvimetry. Am. J.ObstetGyrvec, 1982. - №3. - P.304-311.

2. Серов В.Н. Проблемы перинатального акушерства. М.: И Акушерство и гинекология, 2001. - №6. - С.3-5.

3. Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешенне. Л.: Медицина, 1986. - 190 с.

4. Способ определения показаний к операции кесарева сечения у беременных женщин с поперечносуженным тазом, патент РФ №1627116, 1991.

5. Способ выбора тактики родоразрешения, патент РФ №2193198, 2000.

6. Зарубина Е.Н. Прогнозирование перинатальных исходов и выбор метода родоразрешения. Автореферат диссертации на соиск. уч. ст. докт. мед. наук. - М., 1995.

7. Готье Е.С. Значение кардиотокографии в оценке выраженности хронической гипоксии плода во время беременности. М.: Акушерство и гинекология, 1982. - №1. - С.9-12.

8. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство: справочник Калифорнийского университета. - М.: Практика, 1999. - 702 с.

9. Бакшеев Н.С. Сократительная функция матки. - Киев: Здоровье, 1976. - 183 с.

Способ выбора родоразрешения у беременных крупным плодом, предусматривающий балльную оценку клинических критериев, отличающийся тем, что оценивают степень алиментарно-конституционального ожирения, паритет родов, наличие сахарного диабета, измеряют окружность живота, рост женщины, выясняют возраст женщины, определяют срок беременности и пол ребенка, каждый клинический признак оценивают в баллах от 0 до 3, при отсутствии алиментарно-конституционального ожирения (АКО) присваивают 0 баллов, при наличии I степени АКО присваивают 1 балл, II степени - 2 балла, III степени - 3 балла, первые роды оценивают в 3 балла, повторные роды - 0 баллов; наличие сахарного диабета оценивают в 3 балла, отсутствие сахарного диабета - 0 баллов, окружность живота 98-100 см оценивают в 0 баллов, 101-103 см - 1 балл, 104-106 см - 2 балла, более 107 см оценивают в 3 балла, рост женщины выше 166 см оценивают в 0 баллов, 163-166 см - 1 балл, 159-162 см - 2 балла, ниже 159 см - 3 балла, возраст женщины 18-23 года оценивают в 0 баллов, 24-29 лет - 1 балл, 30-35 лет - 2 балла, более 35 лет - 3 балла; срок беременности 38 недель оценивают в 0 баллов, 39 недель - 1 балл, 40 недель - 2 балла, 41 неделя -3 балла, мужской пол плода оценивают в 2 балла, женский пол плода - 0 баллов, полученные баллы суммируют и при сумме баллов менее 9 роды ведут через естественные родовые пути, а при сумме 9 и более баллов родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения.

www.freepatent.ru

Эпикриз на осложненные роды (акушерство)

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кемеровская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Ушакова Г.А.

Руководитель производственной практики: доцент, к.м.н. Захаров И.С.

Эпикриз на роды

Рева Ирина Викторовна, 28 лет.

Диагноз: Беременность 39 недель. ОАГА. I период родов. Активная фаза.

Осложнение в родах: Разрыв промежности I степени.

Куратор: Никифорова Ю.Е., 403 группа

Кемерово, 2014

Ф.И.О.: Рева Ирина Викторовна.

Возраст: 28 лет.

Паритет: беременность – 4, роды – 2.

Дата и время поступления в родильный блок: 17.07.14. в 11.30.

Диагноз при поступлении: Беременность 39 недель. ОАГА. I период родов. Активная фаза.

Последующее течение родов осложнилось разрывом промежности I степени.

В родах применены лечебные мероприятия:

Продолжительность родов составила: общая – 4.23 ч, I период 4.00 ч, II период 15 мин, III период 8 мин. Безводный период составил 33 минуты.

Новорожденный: масса 3950 г, рост 54 см, окружность головки 35, окружность груди 36. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 8 баллов.

Травматизм матери: разрыв промежности I степени.

Окончательный диагноз: Беременность 39 недель. ОАГА. I период родов. Активная фаза. Разрыв промежности I степени.

studfiles.net

АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Шифман Е.М., Куликов А.В., Д. Н.Уваров, Э.Э.Антипин, Э.В.Недашковский, И.Б.Заболотских

Проект клинических рекомендаций

Шифман Е.М., Куликов А.В., Д. Н.Уваров, Э.Э.Антипин, Э.В.Недашковский, И.Б. Заболотских АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ. Проект клинических рекомендаций- 2013- с.

Клинические рекомендации подготовлены на основании анализа материалов, отвечающих требованиям доказательной медицины.

Специалисты, использующие настоящий документ, должны учитывать, что при появлении новых данных, заслуживающих внимания, в протокол могут быть внесены существенные изменения. При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet­rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

Основные положения:

ПОЛОЖЕНИЕ 1. Необходимо знать и учитывать

при проведении анестезиологического пособия и интенсивной терапии физиологические изменения организма беременной женщины во время беременности, а также классы тератогенности лекарственных препаратов, используемых в периоперационном периоде.

ПОЛОЖЕНИЕ 2. Обязательно оформить в истории болезни согласие/отказ пациентки (или её родственников /представителей) на предлагаемый метод анестезиологического пособия, проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии

ПОЛОЖЕНИЕ 3. Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией операционно — анестезиологического (анестезиологического перинатального) риска, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома и указания о проведенных профилактических

мероприятиях в истории родов.

ПОЛОЖЕНИЕ 4. При проведении анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, регионарная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано для оказания неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.

ПОЛОЖЕНИЕ 5. Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная женщина должна находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 150 .

ПОЛОЖЕНИЕ 6. В периоперационном периоде используется неинвазивный мониторинг (АД, САД, ЧСС, ЭКГ, SpO2). Обязателен контроль темпа диуреза.

ПОЛОЖЕНИЕ 7. При проведении общей и регионарной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказаня для каждого метода.

ПОЛОЖЕНИЕ 8. При проведении общей и регионарной анестезии необходимо соблюдать технологию метода, использовать разрешенные акушерстве препараты и максимально безопасный и качественный расходный материал (иглы, катетеры).

ПОЛОЖЕНИЕ 9. Отказ от проведения регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная) при операции кесарева сечения может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ от проведения регионарной анестезии должен быть обоснован в

истории болезни.

ПОЛОЖЕНИЕ 10. При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа или метода регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.

ПОЛОЖЕНИЕ 11. В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.

ПРИЛОЖЕНИЯ И КОММЕНТАРИИ

Оценка операционно-анестезиологического риска

Классификация АSА исходного состояния больного перед операцией

(American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status. Anestesiology 1963; 24: 111.)

Класс*

Физический статус

1

2

3

4

5

Здоровый

Лёгкая системная патология

Тяжёлая системная патология, ограничивающая активность, но не угрожающая жизни

Тяжелая системная патология, угрожающая жизни

Высока вероятность гибели пациента в течение 24 ч после операции или без неё

* — при срочных вмешательствах добавляется Е к номеру класса

Шкала анестезиологического перинатального риска (АПР) при

оперативном родоразрешении ( Куликов А.В.,2004,

модификация 2011).

Класс

Акушерские факторы

Экстрагенитальные

факторы

Состояние плода

а

в

с

Плановая

Не угрожают жизни женщины

Соответствует Ι-ΙΙ классу ASA

Соответствует гестационному сроку, без патологии

 Экстренная



Потенциальная угроза жизни

Отслойка плаценты

Кровопотеря до 1500 мл. Умеренная преэклампсия

Угрожающий разрыв матки.

Предлежание плаценты

Преждевременные роды

Многоплодная беременность

Соответствует ΙΙΙ классу ASA

Хирургические вмешательства во время беременности

Хроническая гипоксия плода

СЗРП Ι ст.

V

Прямая угроза жизни

Тяжелая преэклампсия.

Эклампсия.

HELLP-синдром.

Жировой гепатоз

Разрыв матки.

Кровопотеря более 1500 мл.

Врастание плаценты

Соответствует ΙV классу ASA

Острая гипоксия плода с нарушением кровотока ΙΙ-ΙΙΙ ст., СЗРП ΙΙ-ΙΙΙ ст.

Выпадение петель пуповины.

V

Остановка сердечной деятельности (ТЭЛА, инфаркт миокарда, эмболия амниотической жидкостью). Родоразрешение в условиях реанимационных мероприятий.

Острая гипоксия или антенатальная гибель плода.

n

Примечание: классификация преэклампсии дана в соответствии с МКБ Х.

Оценка риска ВТЭО после родов, RCOG,2009

r

Степень риска

Факторы

Тактика

r

Высокий

Любой предыдущий ВТЭО

Применение НМГ во время беременности

Обязательна тромбопрофилактика НМГ не менее 6 недель

Эластическая компрессия

Умеренный

Кесарево сечение в родах

Ожирение BMI> 40 кг/м2

Длительная госпитализация

Тромбофилия без ВТЭО

Экстрагенитальная патология: болезни сердца или заболевание легких, СКВ, воспалительные заболевания, нефротический синдром, серповидно-клеточная анемия.

Тромбопрофилактика НМГ в течение 7 суток

Эластическая компрессия

Низкий

  • Возраст> 35 лет

  • Тучность (BMI> 30 кг/м2)

  • Паритет ≥ 3

  • r

  • Варикозная болезнь вен

  • Курение

  • Длительная иммобилизация, например, параплегия, SPD

  • Преэклампсия

  • Длительные роды более 24 ч

  • Щипцы, ВЭ

  • Любые хирургические операции после родов

  • Послеродовое кровотечение более 1000 мл и гемотрансфузия

2 и более фактора:

Умеренный риск

Тромбопрофилактика НМГ в течение 7 суток

Эластическая компрессия

Меньше 2-х:

Низкий риск

Мобилизация и предупреждение дегидратации

Эластическая компрессия

Факторы риска для послеродовых ВТЭО (АССР, 2012)

Высокие факторы риска: присутствие, по крайней мере, одного фактора риска предлагает риск послеродовых ВТЭО до 3 %

n

  • Неподвижность (строгий постельный режим в течение 1 недели)

  • Послеродовое кровотечение 1000 мл и более с хирургическим вмешательством

  • Предыдущие ВТЭО

  • Преэклампсия с задержкой развития плода

  • Тромбофилия:

  • Дефицит антитромбин

  • Фактор V Лейдена (гомозиготный или гетерозиготный)

  • Протромбин G20210A (гомозигоготный или гетерозиготный)

    • Системная красная волчанка

    • Заболевания сердца

    • Серповидноклеточная анемия

    • Переливание крови

    • Послеродовая инфекция

Незначительные факторы риска: присутствие, по крайней мере, двух факторов риска или одного фактора риска при экстренной операции кесарева сечения обусловливает риск послеродовых ВТЭО более 3%

  • ИМТ 30 кг/м2

  • Многоплодная беременность

  • Поселродовое кровотечение более 1000 мл

  • Курение более 10 сигарет в день

  • Задержка развития плода

  • Тромбофилия:

    • Дефицит протеина C

    • Дефицит протеина S

ПОЛОЖЕНИЕ

Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная женщина должна находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 150 для устранения механизма аортокавальной компрессии.

Рис. Механизм развития аортокавальной компрессии

Основные требования к анестезии в акушерстве

  • Безопасность препарата в отношении плода и новорождённого.

  • Отсутствие отрицательного влияния на сократительную деятельность матки.

  • Управляемость анестезии.

  • Достаточная наркотическая сила и большая терапевтическая широта препаратов.

Общая анестезия при операции кесарева сечения.

Показания:

  • Отказ пациентки от регионарной анестезии.

  • Тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок, отслойка плаценты)

  • Острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия).

  • Врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями.

  • Системные инфекции.

  • Некоторые заболевания ЦНС.

Регионарная анестезия в акушерстве

Показания к эпидуральной анестезии в акушерстве

Абсолютные показания для проведения эпидуральной аналгезии/анестезии в родах:

  • Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).

  • Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания — астма, почек – гломерулонефрит, , высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления).

  • Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины).

  • Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным тромбозом.

  • Юные роженицы (моложе 18 лет).

Относительные показания к проведению эпидуральной аналгезии/анестезии в родах:

  • Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток.

  • Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать эффекты эпидуральной аналгезии на второй период родов).

  • Родоразрешение при помощи акушерских щипцов.

  • Преждевременные роды.

  • Плацентарная недостаточность.

  • Крупный плод.

  • операция кесарева сечения.

Показания для спинальной анестезии в акушерстве

  • Анестезия при операции кесарева сечения.

  • Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в родах или при операции кесарева сечения.

Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарева сечения:

  • Более быстрое начало эффекта.

  • Более дешевый метод (по сравнению с эпидуральной анестезией).

  • Менее болезненная при исполнении.

  • Требуется более низкая доза местного анестетика и исключена передозировка местного анестетика.

  • Более полный сенсорный и моторный блок.

Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве

  • n

    Нежелание пациента;

  • Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений;

  • Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);

  • Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении — менее 100*109, приобретенные или врождённые коагулопатии;

  • Гнойное поражение места пункции;

  • Непереносимость местных анестетиков;

  • У больной с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана);

  • Тяжелая печеночная недостаточность;

  • Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия.

Протокол общей анестезии при операции кесарева сечения.

Подготовка: опорожнение желудка через зонд, Н2-гистаминовые блокаторы внутривенно, метоклопрамид.

Антибиотикопрофилактика: за 30 минут до разреза кожи

Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез.

Премедикация: Холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг, метацин), антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин).

Преоксигенация: 100% кислород подается через маску наркозного аппарата в течение 3 мин.

Вводный наркоз до извлечения плода:

Тиопентал натрия 7-8 мг/кг.

Кетамин 1,5-2,0 мг/кг – данный препарат должен использоваться только при артериальной гипотонии и шоке.

Возможна комбинация внутривенной анестезии с ингаляцией N2O/О2 2:1, изофлюрана или севофлюрана до 1,5 об%. Нежелательно использование бензодиазепинов.

Наркотические аналгетики: фентанил, ремифентанил применяются в составе вводного наркоза только при артериальной гипертензии любого генеза.

Миоплегия: возможна прекураризация антидеполяризующими миорелаксантами (ардуан, тракриум, цисатракуриум), для интубации трахеи сукцинилхолин (дитилин, листенон) 2 мг/кг.

Масочная вентиляция должна быть сведена к минимуму или совсем не проводиться!

ИВЛ: ДО — 6,0 мл/кг, ЧД – 18-20 в мин, вдох/выдох 1:2, можно ПДКВ до 3-5 см. вод. ст. FiO2- 30%.

Поддержание анестезии после извлечения плода: либо внутривенная анестезия: тиопентал натрия 7-8 мг/кг, кетамин 1,0-2,0 мг/кг, пропофол 3 мг/кг, седуксен 10 мг, либо ингаляционная анестезия N2O/О2 2:1, изофлюран или севофлюран до 1,5 об%. В любом случае применяются наркотические аналгетики: фентанил 100-200 мкг.

Миоплегия: ардуан, тракриум, павулон и т.д.

Инфузионная терапия: Кристаллоиды 15-20 мл/кг

Прочее: антибиотикопрофилактика – цефалоспорины 1-11 пок. после извлечения плода и пережатия пуповины.

Рис. Анатомия эпидурального и субарахноидального пространств

Техника выполнения спинальной анестезии

При любом варианте анестезиологического пособия в операционной необходимо приготовить аппаратуру и препараты для проведения общей анестезии.

Последовательность выполнения:

  • установка катетера в периферической вене и проведение инфузии:

1 вариант – преинфузия: кристаллоиды 1000 мл или ГЭК и желатин 500 мл.

2 вариант – инфузия после выполнения регионарной анестезии: кристаллоиды 1000 мл или ГЭК и желатин 500 мл.

В любом случае проведение инфузии не должно задерживать выполнение операции (рекомендации ASA, 2007). Проведение инфузии не полностью предупреждает развитие артериальной гипотонии (аортокавальная компрессия).

Рис. Иглы для спинальной анестезии

  • Подключить полифункциональный монитор.

  • Премедикация: холиноблокатор (атропин, метацин), антигистаминный препарат (димедрол);

  • положение пациентки – сидя со спущенными ногами или лежа на боку и выгнутой спиной;

Рис. Техника выполнения спинальной анестезии

  • обработка места пункции (от копчика до нижнего угла лопаток);

  • выполнить пункцию субарахноидального пространства через введенный предварительно интродюсер на уровне LII-LIII. Должны использоваться только иглы размера 25-27-29 G и желательно «карандашной» заточки — Рencil-point.

  • Попадание иглы в субарахноидальное пространство определяется по появлению спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы.

Рис. Идентификация субарахноидального пространства

  • ввести местный анестетик;

  • на место пункции субарахноидального пространства наложить стерильную салфетку;

  • уложить пациентку на спину с небольшим — 150 наклоном влево (подложить валик или наклонить операционный стол) для уменьшения степени аортокавальной компрессии.

Для седации пациентки во время операции могут использоваться такие внутривенные анестетики, как типопентал натрия 1-3 мг/кг и пропофол – 1-3 мг/кг. Последний также обладает противорвотным эффектом, что особенно важно при развитии тошноты и рвоты во время спинальной анестезии.

Таким образом, можно предложить следующие схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения:

  1. Маркаин Спинал 10-12,5 мг интратекально.

  2. Маркаин Спинал 10-12,5 мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг.

Техника выполнения эпидуральной анестезии

Последовательность выполнения:

  • Положение пациентки: сидя или лежа на боку с приведенными ногами и выгнутой спиной.

  • Анестезия места пункции: лидокаин 1%-3-5 мл.

  • Пункция эпидурального пространства: игла водится между остистыми отростками L2-L3 или L3-L4 в горизонтальном положении на боку или в положении сидя. Могут использоваться любые варианты доступа – медиальный, парамедиальный или боковой.

Рис. 5. Стандартный набор для эпидуральной анестезии «Perifix» фирмы B.Braun. Игла Туохи, эпидуральные катетеры трех типов по степени эластичности с направителем для введения катетера в иглу Туохи в соответствие с требованиями асептики, шприц для методики «утраты сопротивления», плоский бактериальный фильтр 0,2 мкм.

Рис. 6. Ориентиры для определения уровня пункции эпидурального пространства.

Рис. 7. Положения пациентки при выполнении эпидуральной анестезии.

Рис. 8 Доступы к эпидуральному и субарахноидальному пространству.

Рис. 9. Расположение иглы и катетера при пункции эпидурального пространства.

  • Игла с мандреном продвигается вперед медленно и осторожно для избежания случайного прокола твердой мозговой оболочки.

Попадание просвета иглы в эпидуральное пространство идентифицируется с помощью следующих признаков:

  • -Ощущение «провала» иглы.

  • Утрата сопротивления (Сикара и Форестье) – отсутствие сопротивления при введении жидкости шприцом через иглу, пузырек воздуха в шприце не деформируется.

  • Отсутствие вытекания спинномозговой жидкости или крови.

  • Свободное прохождение катетера за пределы иглы.

  • После введения «тест-дозы» нет признаков спинномозговой анестезии. Введение «тест-дозы» местного анестетика обязательно!

  • После установки катетера обязательно проводится аспирационная проба.

После идентификации эпидурального пространства катетер проводится вверх на 3 см и крепится к коже на всем протяжении лейкопластырем.

Во время проведения эпидуральной анестезии в родах пациентка должна избегать положения на спине во избежание проявлений аорто-кавальной компрессии.

Схемы эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения:

  1. Ропивакаин 0,75% – 15-20 мл

  2. Бупивакаин 0,5% – 15-20 мл

Для усиления и пролонгирования эффекта – фентанил 50-100 мкг + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 30-50 мг. Катетер их эпидурального пространства удаляется после активизации пациентки.

Местные анестетики

В настоящее время при проведении эпидуральной анестезии в акушерстве применяются только три основных анестетика:

Ропивакаин (наропин) (S)-N-(2,6-диметилфенил)-1-пропил-2-пиперидинкарбоксамид. С17Н26N2О. Аналог бупивакаина, но обладает меньшим побочным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Местный анестетик амидного типа. Обратимо блокирует вольтаж-зависимые натриевые каналы и, таким образом, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Подавляет проведение не только болевых импульсов, но и импульсов другой модальности.

Попадание избыточных количеств препарата в системный кровоток так же, как и в случае использования других местных анестетиков, оказывает угнетающее действие на ЦНС и миокард (снижает возбудимость и автоматизм, ухудшает проводимость). Продолжительность действия зависит от пути введения и дозы препарата. рКа ропивакаина равно 8,1; коэффициент распределения – 141 (n-октанол/фосфатный буфер рН 7,4).

Таблица 1

Дозы ропивакиана (наропина), рекомендумые для эпидуральной анестезии

Концентрация препарата

(мг/мл)

Объем раствора

(мл)

Доза

(мг)

Начало действия

(мин)

Длительность действия

(ч)

Болюс

2.0

10 — 20

20 – 40

10 – 15

1,5 – 2,5

Многократное введение

( например, для обезболивания родов)

2.0

10 – 15

(минимальный интервал — 30 мин)

20 – 30

Длительная инфузия для

Обезболивания родов

2.0

6 — 10 мл/ч

12 – 20 мг/ч

Послеоперационного обезболивания

2.0

6 — 14 мл/ч

12 – 28 мг/ч

Противопоказания:

  • индивидуальная непереносимость амидных местных анестетиков

В настоящее время именно наропин является препаратом выбора при проведении эпидуральной аналгезии для обезболивания родов ввиду меньшего моторного блока при сохранении высокой аналгетической активности.

Бупивакаин (маркаин): 1-Бутил-N-(2,6-диметилфенил)-2-пиперидинкарбоксамид (и в виде гидрохлорида). С18Н28N2О. Бупивакаин имеет показатель рКa — 8.1, показатель липофильности выше, чем у лидокаина. Показатель системной абсорбции бупивакаина зависит от метода его введения и васкуляризации в области введения. Из-за быстрой абсорбции, при межреберных блокадах, создается наивысшая концентрация препарата в плазме крови (1-4 мг/л, после

общей дозы 400 мг), в то время как подкожное введение в области живота дает наименьшую концентрацию в плазме. У детей быстрая абсорбция и высокая концентрация препарата в плазме (1-1,5 мг/л, вводимая доза 3 мг/кг) наблюдается при каудальной блокаде. Общий клиренс бупивакаина из плазмы составляет 0.58 л/мин, объем распределения — 73 л, период полувыведения — 2,7 ч, показатель печеночной экстракции — 0.40. Показатель связываемости с белками, в основном с альфа -1 гликопротеином, составляет 96%.

Повышение концентрации альфа-1 гликопротеина в постопероционный период может привести к повышению общей концентрации бупивакаина в плазме крови, концентрация несвязанной фракции не изменяется. Это объясняет, почему общая концентрация препарата в плазме, превышая токсическую (2.3-3.0 мг/л), хорошо переносится. Бупивакаин легко пересекает плаценту. Степень связываемости препарата с протеинами в

организме плода ниже, чем в организме матери, в то время как концентрация несвязанной фракции в организме плода и матери одинакова. В течение 24 часов экскретируется с мочой около 6% введенного бупивакаина в неизмененном виде, около 5% в виде деалкилировонного метаболита пипеколилксилидина (РРХ). После эпидурального введения в моче обнаруживается около 0.2% неизмененного бупивакаина, 1% РРХ и около 0.1% 4-гидроксибупивакаина

Таблица 2

Дозы маркаина, рекомендумые для эпидуральной анестезии

r

n

n

r

Тип блокады

концентрация

Доза

начало действия мин

Длительнось (час)

%

мг/мл

мл

Мг

без адрен

С адрен

Инфильтрация

0,25

2,5

до 60

до 150

1-3

3-4

+

0,5

5

до 30

до 150

1-3

4-8

+

Эпидуральная анестезия

0,5

5

15-30

75-150

n

15-30

2-3

0,25

2,5

6-15

15-37,5

2-5

1-2

Постоянная инфузия в ЭП

0,25

2,5

n

5-7,5/час

12,5-18,75/час

Каудальная эпидуральная анестезия

0,5

0,5

20-30

100-150

15-30

2-3

0,25

2,5

20-30

50-75

20-30

1-2

Максимальная доза 2 мг/кг массы тела.

Противопоказания:

  • индивидуальная непереносимость амидных местных анестетиков

Лидокаин (ксилокаин) – (2-Диэтиламино)-N-(2,6- диметилфенил)ацетамид (и в виде гидрохлорида).С14Н22N2О рКа –7,85. Максимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином – 7 мг/кг.

Таблица 3

Дозы лидокаина, рекомендумые для эпидуральной анестезии

Концентрация

Без адреналина, мл

С адреналином, мл

Начало эффекта, мин

Продолжительность, ч

Поясничный отдел

Анальгезия

Анестезия

1,0%

10-20

15-30

5-7

1,5 – 2,5

n

1,5%

2,0%

5-15

5-10

15-30

10-25

Каудальный блок

n

Аналгезия

Анестезия

1,0%

1,5%

10-20

5-15

15-30

15-30

Противопоказания к применению лидокаина:

– AV блокада II и III степени; – СССУ; – тяжелые формы хронической сердечной недостаточности; – выраженная артериальная гипотензия; – выраженные нарушения функции печени; – брадикардия; – кардиогенный шок; – ретробульбарное введение больным с глаукомой; – указания в анамнезе на эпилептиформные судороги, связанные с введением лидокаина; – повышенная чувствительность к лидокаину

Для усиления аналгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола)

Регионарная аналгезия в обезболивании родов

  • Эпидуральная аналгезия (ЭА) в родах — epidural analgesia in labour. Для её проведения используются ропивакаин 0,1% — до 10 мг и бупивакаин 0,25-0,125% — 10-12 мг. Для усиления и пролонгирования эффекта к местному анестетику добавляется наркотический аналгетик (фентанил 25-100 мкг, морфин 5-10 мг, альфентанил 50 мкг/мл, суфентанил 20 мкг, петидин 25 мг). Добавление наркотического

    аналгетика к местному анестетику в 70% случаев может сопровождаться кожным зудом. Кратность введения часто не превышает 2-3, а общая продолжительность ЭА — 3-3,5 ч. Степень раскрытия шейки матки на момент выполнения ЭА не имеет принципиального значения для исхода родов (уровень А).

Безопасность регионарной анестезии в родах для женщины и плода складывается из следующих факторов:

  • Компетентность анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения регионарной анестезии в родах

  • Компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анестезии

  • Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы)

  • Современные местные анестетики (бупивакаин, наропин)

  • Мониторинг состояния женщины и плода

Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство – continuous epidural infusion (CEI). Используются ропивакаин 0,2% и бупивакаин 0,125% в сочетании с наркотическим аналгетиком (фентанил 2 мкг/мл, альфентанил 20 мкг/кг, суфентанил 0,75 мкг/мл) вводимые в виде непрерывной инфузии со скоростью 7-9 мл/ч. Это позволяет уменьшить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением (уровень А).

  • Контролируемая пациентом ЭА — patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Эта технология также позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.

  • Спинально-эпидуральная аналгезия — combined spinal—epidural (CSE) anesthesia. В субарахноидальное пространство вводится 2-3 мг бупивакаина изолированно или в комбинации с наркотическим аналгетиком (фентанил 10-25 мкг, суфентанил 7,5 мкг) а в дальнейшем продолжается эпидуральное введение препаратов. Позволяет очень быстро достичь обезболивающего эффекта.

  • Длительная спинальная аналгезия — continuous spinal analgesia. Достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.

Эпидуральное введение наркотических аналгетиков и интратекальное введение наркотических аналгетиков — intrathecal opioids. Данные технологии по эффективности уступают введению местных анестетиков в эпидуральное пространство независимо от используемых аналгетиков (уровень А).

При выборе технологии обезболивания родов следует отметить, что в России для введения в эпидуральное пространство разрешены лишь промедол и морфин, а применение прочих адъювантов не имеет юридической основы.

Очень важно для избежания нежелательных эффектов эпидуральной аналгезии знание акушером-гинекологом особенностей течения родов в этих условиях, его готовность к оценке характера родовой деятельности и состояния плода.

n

Обязательно получение информированного согласия пациентки на данный вид обезболивания родов во всех случаях без исключения.

Рис. 11. Технология проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. 1 – игла Туохи вводится в эпидуральное пространство. 2 – через иглу Туохи проводится игла для спинномозговой анестезии и вводится анестетик 3 – в эпидуральное пространство вводится катетер и продолжается введение анестетика.

Приложение 1

Изменения в организме беременной женщины с позиции

анестезиолога-реаниматолога

Анестезиолог-реаниматолог должен учитывать ряд физиологических изменений в организме беременной женщины, поскольку они существенно влияют на риск анестезиологического пособия и исход, как для матери, так и для плода и новорождённого. Изменения основных систем при физиологически протекающей беременности представлены ниже.

Таблица 1

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при физиологически протекающей беременности

  • Развитие аортокавальной компрессии может привести к критическому снижению венозного возврата АД и плацентарного кровотока, особенно в условиях симпатической блокады на фоне регионарной анестезии.

  • Увеличивается риск ранения вен эпидурального пространства при проведении пункции и катетеризации.

  • Из-за расширения вен уменьшается объем эпидурального пространства и требуется меньшая доза (до 30%) местного анестетика.

  • У здоровой женщины кровопотеря в 1500 мл может протекать без развития шока.

  • Высокий уровень гемоглобина (более 140 г/л) может свидетельствовать о преэклампсии или выраженной дегидратации.

  • Сердечный выброс остается высоким в течение нескольких часов после родоразрешения и может при заболеваниях сердца или легких приводить к угрожающим состояниям.

  • Высокое венозное давление является фактором риска тромбоэмболических осложнений.

Таблица 2

Изменения дыхания при физиологически протекающей беременности

Минутная вентиляция легких

+50%

r

Альвеолярная вентиляция

+70%

Общий объем легких

+40%

Частота дыханий

+15%

Потребность в кислороде

n

+20%

Сопротивление дыхательных путей

-36%

Податливость легких

0

Податливость грудной стенки

-45%

Общая податливость

-30%

Остаточный объем

-20%

Общая емкость легких

-0-5%

Функциональная остаточная емкость

-20%

Артериальное рО2

+10 torr

n

Артериальное рСО2

-10 torr

Минутная вентиляция легких

+50%

Альвеолярная вентиляция

+70%

n

Общий объем легких

+40%

Частота дыханий

+15%

Сопротивление

-36%

Остаточный объем

-20%

Артериальное рО2

+10 torr

Артериальное рСО2

-10 torr

Значение изменений дыхания для анестезиолога:

  • Отечность слизистой верхних дыхательных путей и ригидность грудной клетки могут обусловить трудную интубацию трахеи.

  • Слизистая верхних дыхательных путей легко кровоточит при травме и поэтому интубация через нос в акушерстве не используется.

  • Необходимо применять эндотрахеальные трубки меньшего диаметра — № 6-7.

  • Низкий резерв кислорода может привести к быстрому развитию гипоксии, что требует проведения преоксигенации перед интубацией трахеи 100% кислородом в течение 3 мин.

  • При проведении ИВЛ у беременной женщины в третьем триместре требуются больший МОД и ЧД для достижения умеренной гипервентиляции.

  • За счет гипервентиляции и низкой МАК при использовании ингаляционных анестетиков происходит более быстрая индукция в наркоз.

Изменения нервной системы при физиологически протекающей беременности

Изменения печени при физиологически протекающей беременности

Изменения почек и мочевыводящих путей при физиологически протекающей беременности

Изменения системы гемостаза при физиологически протекающей беременности

  • Рост ряда факторов свертывания (фибриноген, факторы VII, VIII, IX, XII), уровня D-димера.

  • Снижение уровня физиологических антикоагулянтов – антитромбина III, протеинов С и S.

  • Снижение активности фибринолиза – увеличение уровня активированного тромбином ингибитора фибринолиза -TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) до 7,60-13,50 мкг/мл к 35-36 нед, увеличивается уровень ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).

  • В родах происходит дополнительная активация, как системы гемостаза, так и фибринолиза.

  • r

    Состояние гиперкоагуляции сохраняется, как минимум, до 6 недель после родов.

Изменения органов желудочно-кишечного тракта при физиологически протекающей беременности

Значение изменений желудочно-кишечного тракта для анестезиолога:

  • n

    Обязательно опорожнение желудка и прием антацидов перед проведением анестезии.

Для оценки риска анестезии при операции кесарева сечения можно использовать шкалу анестезиологического перинатального риска (Куликов А.В., 2004, 2011, позволяющую обратить внимание анестезиолога-реаниматолога на дополнительные факторы риска, связанные с акушерскими или перинатальными проблемами и выбрать оптимальный метод анестезии..

FDA (The US Food and Drug Administration )

Категории препаратов, применяемых во время беременности

  • A Адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин не указывают на увеличенный риск эмбриональных аномалий.

  • B Исследования, проведенные на животных не указывают на вред для плода, однако нет адекватных и контролируемых исследований у беременных женщин или животных, указывающих на безопасность или риск для плода.

  • C Исследования, проведенные на животных показали неблагоприятный эффект для плода, и имеются недостаточно адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин.

  • D Адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин показали риск развития эмбриональных аномалий. Однако, преимущества от терапии могут превышать потенциальный риск.

  • X Адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин показали риск развития эмбриональных аномалий. Использование препаратов противопоказано у беременных женщин.

Препараты, отнесенные к категории тератогенных (D и Х)

  • Цитостатики

  • Пероральные сахароснижающие препараты

  • Непрямые антикоагулянты

  • Тетрациклин

  • Левомицетин

  • Литий и его препараты

  • Йод и его препараты

  • Ртуть и препараты её содержащие

  • Антитиреойдные средства

  • Антагонисты фолиевой кислоты

  • Свинец

  • Талидомид

  • Алкоголь

  • Ингибиторы АПФ

  • Антагонисты ангиотензин 11 рецепторов

  • Аминокапроновая кислота

  • Эрготамин

  • Хинидин

  • Антидепрессанты

  • Противоопухолевые антибиотики

  • Половые гормоны

  • Нитрофураны

  • Гормоны коры надпочечников

  • Сульфониламиды

  • Вальпроевая кислота

  • Кокаин и другие наркотики

  • Атенолол

    n

  • Фенобарбитал

  • Нейролептики и бензодиазепины

  • Противосудорожные средства

  • Аспирин

  • Аминогликозиды

Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012)*

n

Препараты

Доза

Отмена до операции

Начало после операции/ удаления катетера

Удаление катетера после приема/введения препарата

Нефракционированный гепарин

Проф.

4 ч

4 ч

4 ч

Леч.

4 ч

4 ч

4 ч

Низкомолекулярный гепарин

Проф.

12 ч

6-8 ч

10-12 ч

Леч.

24 ч

24 ч

24 ч

Варфарин

5 суток

1 сутки

n

При МНО < 1,3

Аспирин

Можно не отменять

NSAIDs

Можно не отменять

Тиклопидин

14 суток

1 сутки

Клопидогрель

r

7 суток

1 сутки

Прасугрель

7-10 суток

6 ч

Ticagrelor

5 суток

6 ч

Cilostazol

42 ч

5 ч

Антагонисты рецепторов IIb/IIIa abciximab

2 недели, но в целом применение нежелательно

48 ч

Tirofiban, eptifibatide

8-10 ч

Фондапаринукс

36-42 ч

6-12 ч

Ривароксабан

22-24 ч

4-6 ч

Апиксабан

24-26 ч

4-6 ч

Дибигатран

Противо-показан

6 ч

Прямые ингибиторы тромбина (desirudin (Revasc), lepirudin (Refludan), bivalirudin (Angiomax)

8-10 ч

2-4 ч

Аргатробан

4 ч

2 ч

Тромболитики

Противопоказаны.

При экстренном применении тромболитиков необходим постоянный неврологический контроль и уровень фибриногена (более 1,0 г/л)

*- в акушерстве используются только гепарин и НМГ

Приложение № 9

к Порядку оказания медицинской

помощи взрослому населению по профилю

«анестезиология и реаниматология»,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 15 ноября 2012 г. N 919н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ С ПАЛАТАМИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

n

n

r

n

N п/п

Наименование оборудования

Требуемое количество, шт.

Операционная, манипуляционная, диагностический кабинет (на 1 пациенто-место)

1.

n

Аппарат наркозный (полуоткрытый и полузакрытый контуры) с дыхательным автоматом, волюметром, монитором концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура (не менее одного испарителя для испаряемых анестетиков)

1

2.

Аппарат наркозный (полуоткрытый, полузакрытый и закрытый контуры) с функцией анестезии ксеноном, с дыхательным автоматом, волюметром, монитором концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура (не менее одного испарителя для испаряемых анестетиков)

1

3.

Дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции легких

n

1

4.

Монитор пациента на 5 параметров (оксиметрия, неинвазивное артериальное давление, электрокардиограмма, частота дыхания, температура)

1

5.

Набор для интубации трахеи, включая ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку

1

6.

Дефибриллятор

1

7.

Электрокардиостимулятор

1

8.

Монитор нейро-мышечной передачи

1

9.

Автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, глюкозы

1

10.

Аппарат для измерения артериального давления неинвазивным способом

1

11.

Насос инфузионный

1

12.

Насос шприцевой

1

13.

Аспиратор электрический

1

14.

Матрац термостабилизирующий

1

15.

Монитор глубины анестезии

1

16.

Система централизованного снабжения медицинскими газами и вакуумом

1 на Отделение

Преднаркозная палата (на 3 пациенто-места)

17.

Аппарат наркозный (полуоткрытый и полузакрытый контуры) с дыхательным автоматом, волюметром, монитором концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура (не менее одного испарителя для испаряемых анестетиков)

1

18.

Аппарат искусственной вентиляции легких транспортный (CMV, SIMV, CPAP) с мониторированием дыхательного и минутного объема дыхания, давления в контуре аппарата

1

19.

Дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции легких

3

20.

Монитор пациента на 5 параметров (оксиметрия, неинвазивное артериальное давление, электрокардиограмма, частота дыхания, температура)

3

21.

Набор для интубации трахеи, включая ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку

1

22.

Аппарат для измерения артериального давления неинвазивным способом

3

23.

Каталка пациента с мягким покрытием трехсекционная с ограждением, держателями баллона и стойки для инфузий

3

24.

Насос шприцевой

3

25.

Насос инфузионный

3

26.

Матрац термостабилизирующий

3

27.

Аспиратор электрический

1

28.

Дефибриллятор

1

29.

Электрокардиостимулятор

1

30.

Портативный ультразвуковой диагностический аппарат с системой навигации для выполнения регионарной анестезии, пункции и катетеризации центральных и периферических сосудов и оценки критических состояний

1

Палата пробуждения (на 3 пациенто-места)

31.

Аппарат наркозный (полуоткрытый и полузакрытый контуры) с дыхательным автоматом, волюметром, монитором концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура (не менее одного испарителя для испаряемых анестетиков)

1

32.

Аппарат искусственной вентиляции легких (CMV, SIMV, CPAP) с мониторированием дыхательного и минутного объема дыхания, давления в контуре аппарата

2

33.

Аппарат искусственной вентиляции легких транспортный (CMV, SIMV, CPAP) с мониторированием дыхательного и минутного объема дыхания, давления в контуре аппарата

1

34.

Дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции легких

3

35.

Монитор пациента на 5 параметров (оксиметрия, неинвазивное артериальное давление, электрокардиограмма, частота дыхания, температура)

3

36.

n

Набор для интубации трахеи, включая ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку

1

37.

Аппарат для измерения артериального давления неинвазивным способом

3

38.

Каталка пациента с мягким покрытием трехсекционная с ограждением, держателями баллона и стойки для инфузий

3

39.

Насос шприцевой

3

40.

Насос инфузионный

3

41.

Матрац термостабилизирующий

3

42.

Аспиратор электрический

1

Палата реанимации и интенсивной терапии (на 6 коек)

43.

Аппарат искусственной вентиляции легких с увлажнителем и монитором параметров дыхания, функцией неинвазивной искусственной вентиляции легких

7

44.

Аппарат искусственной вентиляции легких транспортный (CMY, SIMV, CPAP)

2

45.

Дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции легких

3

46.

Монитор пациента (оксиметрия, неинвазивное артериальное давление, электрокардиограмма, частота дыхания, температура)

3

47.

Монитор пациента (неинвазивное артериальное давление, инвазивное артериальное давление — 2 канала, электрокардиограмма, частота дыхания, температура — 2 канала, оксиметрия, капнометрия, сердечный выброс)

3

48.

Центральный пульт монитора

1

49.

Электрокардиостимулятор

2

50.

Шприцевой насос

12

51.

Инфузионный насос

12

52.

Насос для зондового питания

n

6

53.

Набор для интубации трахеи

1

54.

Набор для трудной интубации, включая ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку

1

55.

Дефибриллятор

1

56.

Матрац термостабилизирующий

3

57.

Матрац противопролежневый

6

58.

Автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, глюкозы, осмолярности

1 на Отделение

59.

Тромбоэластограф

1 на Отделение

60.

Онкометр

1 на Отделение

61.

Дефибриллятор

1

62.

Электрокардиограф

1

63.

Транспортируемый рентгеновский аппарат

1

64.

Портативный ультразвуковой диагностический аппарат с системой навигации для выполнения регионарной анестезии, пункции и катетеризации центральных и периферических сосудов и оценки критических состояний

1

65.

Кровать трехсекционная с ограждением

6

66.

Кровать-весы

1

67.

Каталка транспортная с мягким покрытием

1

68.

Устройство для перекладывания больных

1

69.

Тумбочка прикроватная

6

70.

Компьютерное рабочее место

3

71.

Электроэнцефалограф 8-канальный

1

72.

Аппарат для пневмокомпрессорной профилактики тромбоэмболических осложнений и лимфостаза

1

Противошоковая палата (на 1 пациенто-место)

73.

Аппарат наркозный (полуоткрытый, полузакрытый) с дыхательным автоматом, газовым и волюметрическим монитором и монитором концентрации ингаляционных анестетиков

1

74.

Аппарат искусственной вентиляции легких с дыхательным автоматом, газовым и волюметрическим монитором (CMV, SIMV, CPAP) с дыхательным монитором

1

75.

Аппарат искусственной вентиляции легких транспортный (CMV, SIMV, CPAP) с дыхательным монитором

1

76.

Дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции легких

1

77.

Монитор на пациента (неинвазивное АД, инвазивное артериальное давление — 2 канала, электрокардиограмма, частота дыхания, температура — 2 канала, оксиметрия, капнометрия, сердечный выброс)

1

78.

Матрац термостабилизирующий

1

79.

Набор для интубации трахеи

1

80.

Набор для трудной интубации, включая ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации и комбинированную трубку

1

81.

Дефибриллятор

1

82.

Электрокардиостимулятор

1

83.

Аппарат для измерения артериального давления неинвазивным способом

1

84.

Каталка пациента с мягким покрытием трехсекционная с ограждением, держателями баллона и стойки для инфузий

1

85.

Насос шприцевой

1

86.

Насос инфузионный

1

87.

Портативный ультразвуковой диагностический аппарат с системой навигации для выполнения регионарной анестезии, пункции и катетеризации центральных и периферических сосудов и оценки критических состояний

1 на Отделение

88.

Автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, глюкозы

1

Примечания:

1. При отсутствии в отделении анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения системы централизованного снабжения медицинскими газами и вакуумом отделение оснащается концентраторами кислорода с функцией сжатого воздуха и вакуума из расчета одна установка на 1 — 2 пациенто-места в операционной, манипуляционной, диагностическом кабинете.

2. Аппараты искусственного кровообращения, экстракорпоральной оксигенации, контрпульсации, интраоперационного сбора крови, экстракорпоральной детоксикации, фильтрации, неинвазивные и инвазивные мониторы для оценки гемодинамики, транскраниальный оксиметр, метаболографы, ожоговые кровати и другие устройства предусматриваются в зависимости от потребности в них.

Приложение № 11

к Порядку оказания

медицинской помощи по профилю

«акушерство и гинекология

(за исключением использования

вспомогательных репродуктивных

технологий)», утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

n

от «01» ноября 2012 г. № 572н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА

3.3. Отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин

с палатой пробуждения для родового отделения и операционного блока родового отделения

n

№ п/п

Наименование *

1.

Аппарат наркозно-дыхательный с электроприводом

2.

Аппарат наркозно-дыхательный пневматический (резервный)

3.

Аппарат наркозно-дыхательный

4.

Монитор прикроватный для слежения электрокардиограммы, частоты дыхания, газового состава крови, артериального давления, температуры, капнографии с выводом на центральный пункт

5.

Электрокардиограф многоканальный

6.

Пульсоксиметр

7.

Аппарат для ультразвукового исследования переносной с набором датчиков

8.

Дефибриллятор

n

9.

Аппарат для реинфузии крови

10.

Электроотсос

11.

Насос инфузионный

12.

Стетофонендоскоп

13.

Аппарат для измерения артериального давления

14.

Кровать функциональная со стойкой для инфузионной системы

15.

Тумбочка прикроватная

16.

Ультразвуковой ингалятор

17.

Противопролежневый матрас

18.

Аппарат для подогревания инфузионных растворов

19.

Ларингоскоп (набор)

20.

Мешок Амбу

21.

Морозильная камера для хранения свежезамороженной плазмы

22.

Системы размораживания плазмы

23.

Шкафы для медикаментов

24.

Сейф

25.

Сухожаровой шкаф

26.

Центрифуга

27.

Экспресс-анализатор для определения основных клинических и биохимических показателей, в том числе газов крови и электролитов

28.

Тромбоэластограф

29.

Планшет для определения группы крови

30.

Облучатель бактерицидный (лампа)

31.

Тележка со съемной панелью

32.

Стол инструментальный

33.

r

Стол перевязочный для стерильного материала

34.

Передвижной рентгеновский аппарат

35.

Дозаторы для жидкого мыла, средств дезинфекции и диспенсоры для бумажных полотенец

36.

Противошоковая укладка

37.

Рабочее место врача

38.

Рабочее место акушерки (медицинской сестры)

39.

Персональный компьютер с принтером

www.arfpoint.ru


Смотрите также



Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

avatar