Миелофиброз это онкология или нет


Миелофиброз - онкология или нет?

Ученые медики предполагают, что мутировавшие стволовые клетки могут изменять среду костного мозга, выделяя химические вещества, которые и приводят к образованию рубцов на губчатом костном мозге.

Одной из клеток крови, которая, как считается, способствует образованию волокнистой ткани, является гигантская клетка в костном мозге, называемая «мегакариоцит». Огромные мегакариоциты распадаются на фрагменты и производят от сотен до тысяч тромбоцитов. При миелофиброзе костный мозг создает слишком много аномальных мегакариоцитов. Эти мегакариоциты выделяют вещества, называемые цитокинами, которые, как полагают некоторые исследователи, могут вызывать воспаление и стимулировать накопление большего количества волокнистой ткани в костном мозге.

В процессе заболевания:
  1. Фиброзная ткань накапливается в костном мозге, где производятся клетки крови (белые клетки, эритроциты и тромбоциты), и препятствует нормальной их выработке.
  2. Повреждается ДНК нормальных клеток, они мутируют. Мутированные стволовые клетки неконтролируемо размножаются, создавая много аномальных незрелых клеток крови, называемых «бластами». Эти бласты не превращаются в здоровые и не функционируют как здоровые. Со временем создание аномальных бластов превосходит способность костного мозга производить нормальные здоровые клетки крови.

  1. Эритроциты переносят кислород к тканям. Когда костный мозг не способен вырабатывать достаточно здоровых эритроцитов, часто возникает анемия.
  2. Лейкоциты борются с инфекцией. Когда костный мозг не может вырабатывать достаточное количество здоровых лейкоцитов, больной становится более подвержен заражению вирусами и т. д.
  3. Тромбоциты помогают крови свертываться. Уменьшение количества тромбоцитов может вызвать кровотечение и кровоподтеки.

Чтобы компенсировать это, организм начинает вырабатывать эти клетки вне костного мозга в других частях тела - легких, лимфатических узлах и спинном мозгу, но наиболее заметно в селезенке и печени. Это вызывает их увеличение (гепатомегалия). В свою очередь аномальные стволовые клетки могут распространяться по всему телу, оседать в других органах и образовывать опухоли, которые производят больше аномальных клеток крови и фиброзной ткани. Эти опухоли чаще всего встречаются в надпочечниках, почках, лимфатических узлах, груди, легких, коже, кишечника, тимусе, щитовидной железе, предстательной железе и мочевом тракте.Существует несколько разновидностей этой онкологии, включая идиопатический миелофиброз, агногенную миелоидную метаплазию, хронический миелосклероз, алейкемический мегакариоцитарный миелоз и лейкоэритробластоз.

Миелофиброз развивается преимущественно без известной причины (так называемый первичный миелофиброз); однако другие заболевания также могут прогрессировать в миелофиброз. От десяти до пятнадцати процентов случаев болезнь развивается из-за диагноза полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии (так называемый вторичный миелофиброз).

Хотя некоторые семьи имеют предрасположенность к этому заболеванию, оно не не передается по наследству. Заболевание вызвано изменением гена, которое происходит в течение жизни человека. Возможно, это изменение связано с воздействием чего-либо в окружающей среде.

Симптомы заболевания

Миелофиброз является частью группы связанных онкологических заболеваний крови, известных как миелопролиферативные новообразования.

Болезнь также может быть связана со многими другими онкологическими заболеваниями, включая:
  • рак молочной железы,
  • рак предстательной железы,
  • болезнь Ходжкина,
  • неходжкинскую лимфому,
  • острый миелоцитарный лейкоз,
  • острый лимфоцитарный лейкоз,
  • лейкоз волосатых клеток,
  • множественную миелому,
  • миелопролиферативные заболевания,
  • туберкулез,
  • болезнь Гоше,
  • болезнь Педжета.
Около трети больных миелофиброзом не имеют симптомов, что затрудняет обнаружение заболевания. По мере увеличения количества аномальных и уменьшения количества здоровых клеток симптомы обычно развиваются на фоне низкого количества эритроцитов (анемия) или увеличения селезенки:
  • Анемия обычно проявляется как бледность, общая усталость и одышка во время любой физической нагрузки. Примерно 50-70% больных сообщают об усталости на момент постановки диагноза. У людей также может развиться боль в груди или головокружение, так как сердце должно работать усерднее, чтобы получать достаточное количество кислорода для мозга и других органов при низком количестве эритроцитов.
  • Меньшее количество больных сообщают о «конституциональных симптомах», которые включают потерю веса, низкую температуру и ночные поты. Часто жалуются также на сильный зуд.
  • Тяжелая анемия, легкие кровоподтеки или кровотечение, а также множественные инфекции могут возникнуть из-за недостатка здоровых клеток крови.
  • Также может возникнуть увеличение селезенки (спленомегалия) и / или печени (гепатомегалия). Когда рубцы костного мозга, печень и селезенка пытаются компенсировать кровяные клетки (так называемый экстрамедуллярный гемопоэз), вызывая отек этих органов. Приблизительно у 25-50% больных будут симптомы увеличенной селезенки при постановке диагноза, включая боль с глубокими вдохами, потерю аппетита и чувство сытости после употребления небольшого количества пищи (называемое ранним сытостью).
  • Экстрамедуллярный гемопоэз может также возникать в других частях тела (лимфатические узлы, спинной мозг, легкие), вызывая отек в этих областях, что приводит к появлению симптомов.
Общие симптомы миелофиброза включают:
  • усталость
  • потеря веса
  • бледность
  • лихорадка
  • потение
  • учащенное сердцебиение
  • сбивчивое дыхание
  • зуд
  • боль в желудке или дискомфорт
  • боль в левом плече или в верхней левой части тела
  • неожиданное кровотечение
  • боль в костях, особенно в ногах.
Со временем болезнь прогрессирует и может привести к смерти.

Демография

Заболевание поражает примерно одного на каждые 100 000 человек и имеет такой же уровень выживаемости, как и другие онкологические злокачественные новообразования, такие как рак молочной железы и рак толстой кишки. Большинство больных с миелофиброзом старше 50 лет; средний возраст при постановке диагноза составляет 65 лет. Однако миелофиброз может возникать в любом возрасте. Заболевание встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин, но среди детей у девочек - в два раза чаще, чем мальчиков.

Лечение и типы миелофиброза

Целью лечения миелофиброза является продление выживаемости и, если возможно, излечение. Однако для большинства больных полное излечение невозможно, и целью является уменьшение симптомов и улучшение качество жизни.Больным без симптомов обычно не требуется лечения на момент постановки диагноза. Некоторые остаются стабильными и не имеют признаков в течение многих лет. Для тех, кому поставлен диагноз миелофиброза, очень важно делать регулярные медицинские осмотры на предмет выявления каких-либо признаков или симптомов прогрессирования заболевания.Общие виды лечения онкологии этого типа включают в себя:

Лекарственная терапия

Многие виды лекарств используются для лечения миелофиброза. Они работают по-разному и имеют разные побочные эффекты.Эти препараты убивают быстро делящиеся раковые клетки. При этом они часто наносят вред здоровым клеткам, вызывая побочные эффекты. Химиотерапевтические препараты могут вводиться перорально или в вену (внутривенно).

JAK ингибиторы (Руксолитиниб)

Эти новые виды лекарств нацелены на гены JAK1 и JAK2, которые помогают регулировать кровь. Они могут лечить и уменьшить некоторые симптомы миелофиброза, включая увеличение селезенки, ночные поты, зуд и боль в костях или мышцах. Они могут работать как у пациентов с мутацией JAK, так и у тех, у кого этого нет.

Иммуномодуляторы (IMiDs)

Эти препараты борются с раковыми клетками, помогая иммунной системе нормально работать. Иногда их используют для лечения таких симптомов, как анемия, увеличение селезенки, боль в костях и высокий уровень тромбоцитов.

Андрогенная терапия

Это мужское гормональное лечение может увеличить выработку эритроцитов. Эти препараты назначают при симптомах тяжелой анемии.

Рекомбинантный эритропоэтин

Это лечение помогает регулировать выработку эритроцитов. Укол вводится в мышцу или под кожу.

Глюкокортикоиды

Эти препараты, также известные как стероиды, используются для лечения различных состояний. В данном случае они эффективны при серьезной анемии.

Бисфосфонаты

Эти препараты могут предотвратить потерю костной массы у больных раком, уменьшить боль в костях и увеличить показатели крови. Вводятся через вену.

Анагрелид гидрохлорид

Этот препарат, вводимый перорально, может быть использован у пациентов с МФ, у которых чрезвычайно высокий уровень тромбоцитов.

Радиотерапия

В процессе этой процедуры с помощью рентгеновских лучей убивают клетки. Лучевая терапия может помочь уменьшить размер селезенки, когда хирургическое удаление не вариант. Он также используется для лечения боли в костях и опухолей за пределами костного мозга.

Хирургическое удаление селезенки (спленэктомия)

Если селезенка увеличена и вызывает вредные осложнения и боль, а другие вмешательства не увенчались успехом, решением может быть хирургическое удаление селезенки. Врач должен рассмотреть риски и преимущества в каждом конкретном случае и определить, является ли это возможным вариантом. Это процедура, проводимая для уменьшения сильной боли и ощущения сытости. Риски, связанные со спленэктомией, включают инфекцию и потенциальные долгосрочные сердечно-сосудистые осложнения

Трансплантация стволовых клеток

Это единственный вид лечения, который может вылечить миелофиброз. Это лечение очень высокого риска, которое зависит от наличия подходящего донора. Трансплантация костного мозга или стволовых клеток - единственный потенциальный вариант лечения данной онкологии, являющийся спасением для молодых больных с более прогрессирующим заболеванием. Поскольку этот вариант лечения предполагает высокий уровень химиотерапии или лучевой терапии, он сопровождается вредными побочными эффектами и не рекомендуется для пожилых людей.

Аллогенная трансплантация стволовых клеток

В этой процедуре человек с миелофиброзом получает большие дозы химиотерапии или облучения для разрушения больного костного мозга. Затем вводят донорские стволовые клетки (от кого-то, кроме больного).

Немиелоблативный трансплантат стволовых клеток

Этот трансплантат использует более низкие дозы химиотерапии или облучения до инфузии донорских клеток. Этот тип трансплантата может использоваться у пожилых и более больных пациентов, которые могут не иметь возможности на аллогенную пересадку.

Поддерживающая терапия

Принимая во внимание, что большинство больных встречаются в более пожилом возрасте и что данное заболевание является хроническим, поддерживающая терапия чрезвычайно важна для ограничения симптомов и поддержания высокого качества жизни. Поддерживающие процедуры включают в себя следующее:
  1. Андрогенная терапия (Оксиметолон, Даназол), синтетическая версия мужских гормонов) может быть использована для улучшения анемии.
  2. Эритропоэтин - это лекарство, которое стимулирует организм к выработке эритроцитов и, как было показано, улучшает анемию у 30-50% больных.
  3. Гидроксимочевина - это лекарство, которое мешает синтезу ДНК и используется для лечения других заболеваний крови. Было показано, что оно уменьшает размер селезенки и помогает контролировать количество тромбоцитов и лейкоцитов.
  4. Кладрибин - это лекарство, которое может препятствовать размножению клеток путем ингибирования синтеза ДНК.
При отсутствии лечения больные с миелофиброзом могут испытывать значительно более сильные симптомы болезни и меньшую ожидаемую продолжительность жизни, чем те, которые получают лечение.

Болезнь также может прогрессировать быстрее, в конечном итоге заканчивается летально.

cosmoreviews.club

Миелофиброз – не онкология, но вероятность летального исхода достаточно велика

Миелофиброз представляет собой заболевание крови хронического характера, сопровождающееся опухолевыми процессами в гемопоэтических стволовых клетках и патологическими изменениями в костном мозге. Опасность патологии заключается в вероятности постепенного замещения костного мозга волокнистой рубцовой тканью, продуцируемой аномальными стволовыми клетками. Отсутствие адекватного лечения чревато развитием необратимых процессов.

Общие сведения о патологии

Заболевание, развивающееся в костном мозге, приводит к тому, что структура, ответственная за продуцирование клеток крови, замещается опухолевыми стволовыми клетками и разрастающимися соединительными тканями. Эти изменения в кроветворной ткани костного мозга аналогичны процессу, при котором происходит рубцевание поврежденной кожи. Однако формирование рубцовой ткани в области костного мозга нельзя признать доброкачественным, так как результатом подобного замещения становится значительное сокращение продуцирования жизненно важных элементов крови.

Невольно возникает вопрос: миелофиброз – это онкология или нет? Ответ заключается в том, что в отличие от рака крови миелопролиферативная неоплазия (так классифицируется данный патологический процесс) хотя и означает развитие опухоли или роста новых тканей, не является злокачественным процессом. Правда, говорить о его доброкачественности также не представляется возможным. Дело в том, что патология носит постоянно развивающийся процесс, остановить который бывает достаточно сложно вследствие небольшого ассортимента эффективных медикаментозных средств.

Отличительная особенность патологического состояния – стабильное состояние здоровья некоторых пациентов без изменения показателей гемоглобина. Однако не исключена вероятность тяжелого течения болезни, при котором наблюдается неуклонное нарастание ухудшения состояния, угрожающего жизни больного. Такое течение миелофиброза приводит к его трансформации в острый лейкоз, зачастую оканчивающийся летальностью.

Это достаточно редкое заболевание, встречающееся в 0.5 случаев на 100 000 людей. Более подвержены заболеваемости пожилые люди в возрасте 50 – 70 лет. При этом миелофиброз развивается чаще у мужчин. Дети и молодые люди болеют очень редко.

Причины возникновения

Рассмотрение причин патологии зависит от вида заболевания – первичного или вторичного. Механизм развития первичного миелофиброза изучен не до конца, его появление отличается отсутствием причинных факторов. Мнения большинства специалистов сводятся к тому, что болезнь зарождается под влияние генетической мутации. Установить причинно-следственные связи этих мутаций ученым пока не удалось. Поэтому не поддается объяснению факт специфического воздействия или факторов риска, провоцирующих возникновение болезни.

При вторичной форме патологического состояния отмечается целый ряд заболеваний, состояний и ситуаций, на фоне которых начинается процесс разрастания соединительных тканей костного мозга. Среди них:

  • доброкачественные изменения в костном мозге (миелопролиферативные неоплазии) – полицитемия вера, эссенциальная тромбоцитемия, хронический миелолейкоз;
  • рак крови;
  • туберкулез;
  • персистирующие вирусные инфекции – герпес, цитомагаловирус, вирус Эпштейна-Барра;
  • химическое воздействие цитостатиков, бензола, мышьяка;
  • бесконтрольное применение контрацептивов
  • нарушение кровоснабжения в костном мозге.

В качестве возможной причины заболевания рассматривается такой этиологический фактор, как негативное влияние значительной дозы облучения. Отмечается отсутствие наследственного фактора, хотя в некоторых семьях наблюдается закономерная предрасположенность к развитию первичного миелофиброза.

Результатом активного развития аномальных клеток костного мозга становится опухолевая трансформация его тканей

Клинические проявления и течение болезни

Результатом активного развития аномальных клеток костного мозга становится опухолевая трансформация его тканей. Это приводит к вторичному воспалению, сопровождающемуся интенсивным продуцированием цитокинов и активизацией факторов роста фибробластов и сосудистого эндотелия. Следствием этих процессов и является разрастание соединительных тканей, то есть миелофиброз костного мозга. В итоге такие негативные преобразования приводят к замещению тканей костного мозга опухолевыми соединительными тканями.

Массивное разрастание опухолевого процесса становится причиной попадания пораженных опухолью клеток мозга в систему кровотока, создавая предпосылки для образования очагов кроветворения не в костном мозге, а в других органах и системах организма, чаще – в селезенке и печени, что становится причиной их увеличения.

Распространение аномальных стволовых клеток по всему организму приводит к их оседанию и образованию опухолевого процесса в надпочечниках или почках, легких, кишечнике, лимфоузлах и даже на коже.

Патологические проявления зависят от форм заболевания, отличающихся большим разнообразием. Это идиопатический миелофиброз, агногенная миелоидная метоплазия, хронический миелолейкоз, лейкоэритробластоз и мегакариоцитарный миелоз.

Негативная симптоматика болезни появляется не сразу, и пациент длительный период времени не ощущает признаков патологии. Первые проявления могут появиться только через несколько лет. Это:

  • общая слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • субфебрильная температура;
  • обильное потоотделение;
  • суставные боли;
  • нестерпимый зуд;
  • часто кружится голова;
  • начинают кровоточить десна;
  • снижение аппетита приводит к резкому похудению;
  • кожные покровы становятся бледными;
  • появляется нарушение сердечного ритма.

Вследствие значительного увеличения селезенки в области левого подреберья наблюдается ощущение тяжести и болезненности. При редкой локализации очага в легких у пациента возникают приступы изнурительного кашля с кровянистыми сгустками и проблемы с дыханием. Поражение ЖКТ сопровождается кровавым поносом и болями в области живота. Еще одно редкое явление – процесс кроветворения происходит в центральной или периферической нервной системе, сопровождаясь судорожностью, снижением двигательной функции, являющейся предпосылкой к полному параличу.

Общая слабость и головокружение – начальные симптомы миелофиброза

Диагностика

Предваряет проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований обстоятельная беседа с пациентом по поводу его жалоб, уточнение заболеваний, имеющихся в анамнезе, и внешний осмотр пациента. Этот этап не обладает достаточной диагностической информацией, но дает общее представление о состоянии больного.

Мазок капиллярной крови – анализ, который в обязательном порядке проводят при диагностике миелофиброза

Из обязательных процедур врач назначает:

  • проведение клинического анализа крови с целью установления характерного показателя миелофиброза – анемии;
  • взятие мазка периферической крови;
  • выполнение пункции костного мозга;
  • распознавание фиброзных признаков с помощью трепанобиопсии;
  • проведение генетических тестов с целью выявления патологических изменений хромосом, способных спровоцировать миелофиброз;
  • УЗИ органов, расположенных в брюшине;
  • фиброгастродуоденоскопическое исследование, позволяющее исключить/подтвердить наличие расширения вен в пищеводе или желудке;
  • рентгенографию;
  • ЭКГ и эхокардиографию.

Результаты обследования становятся определяющими в постановке окончательного диагноза, определении степени тяжести патологического состояния и уровня риска заболевания. Он установлен международной прогностической шкалой, предусматривающий выделение низкого,1 и 2 промежуточного и высокого уровня. Соотнесение показателей пациента с соответствующей группой риска определяется по уровню гемоглобина, количеству аномальных клеток. Кроме этого, важным фактором являются такие критерии, как возраст больного и выраженность негативной симптоматики. Пациенты старше 65 лет входят в высокую группу риска.

УЗИ брюшной полости – один из методов диагностики миелофиброза

Методы лечения

Основополагающий принцип лечения миелофиброза – продление жизни пациента и по возможности его полное излечение. К сожалению, второй вариант для многих пациентов не представляется возможным, поэтому терапевтическое воздействие направляется на облегчение состояния больного с целью улучшения качества жизни.

Соотнесенность показателей пациента с определенной группой риска становится показанием к проведению терапевтического лечения, включающего:

  • переливание крови, обеспечивающее повышение уровня красных кровяных телец, вследствие чего устраняется негативная симптоматика;
  • медикаментозный курс;
  • химиотерапию;
  • радиотерапию;
  • таргетную терапию;
  • хирургическое вмешательство.

В некоторых случаях используется пересадка донорских клеток. Однако в большинстве случаев этот вариант сопряжен с трудностями в подборе донора.

Переливание крови – один из методов лечения миелофиброза

Медикаментозное

Использование данного метода целесообразно при наличии у пациента низкого или 1 промежуточного риска. В этом случае назначают препараты из группы глюкокортикостероидов. Это Преднизолон, Дексаметазое, Альфа-интерферон.

Выраженная кахексия предполагает использование анаболических стероидных препаратов. Яркий представитель этой группы – Ретаболил.

Положительная динамика в устранении негативной симптоматики наблюдается при переливании крови. Используется с этой целью эретроцитарная масса, плазма, тромбоконцентрат.

Хирургическое

Показанием к хирургическому вмешательству становится состояние пациента, соответствующее 2 промежуточному и высокому уровню риска миелофиброза. В этом случае назначается проведение операции по трансплантации костного мозга. Применение данной технологии обеспечивает полное излечение пациента.

Локализация очага кроветворения в селезенке, провоцирующая ее значительное увеличение и являющееся причиной сдавливания близлежащих органов с проявлением портальной гипертензии, становится показанием к ее удалению. Данная операция называется спленэктомия.

Таргетная терапия

Если выполнение трансплантации костного мозга невозможно, существует еще один вариант эффективного лечения. Это таргетная терапия с применением патогинетических ингибиторов JAK-киназы. Их воздействие направляется на внутриклеточный сигнальный путь, представляющий основное звено патогенеза.

Единственным представителем этой лекарственной группы, официально зарегистрированным в России, является Руксолитиниб.

Использование химиотерапии

Положительная динамика лечения миелофиброза наблюдается после применения химиотерапевтических препаратов – цитостатиков. Это такие препараты, как Гидроксимочевина, Меркаптопурин и Цитарабин. Также используется применение гамма-облучения, воздействующего на очаг экстрамедуллярного гемопоэза.

Обнаружение бластной трансформации предполагает использование стандартного химиотерапевтического лечения, применяемого при остром лейкозе.

Химиотерапия – один из методов лечения миелофиброза

Возможные осложнения

Заболевание отличается высокой степенью риска развития серьезных осложнений. Среди них:

  • Угроза острого нарушения мозгового кровообращения, провоцирующего инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии.
  • Низкий уровень лейкоцитов становится предпосылкой к развитию инфекционных заболеваний. Они протекают в исключительно тяжелой форме.
  • Самое опасное осложнение – преобразование миелофиброза в миелолейкоз. Вылечить данную патологию очень сложно.

Из осложнений нетипичного характера наблюдаются переломы трубчатых костей, вызванные их деструкцией. В редких случаях развивается портальная гипертензия вследствие длительной обструкции печеночных вен микроскопическими тромбами.

Прогноз

Прогнозы при данном заболевании чаще неблагоприятные. В среднем шансы на жизнь составляют не более 5 лет.

Возможность приостановить прогрессирование миелофиброза на 10 лет существует при патологии, соответствующей низкой группе риска.

Только своевременное выявление заболевания дает шанс на применение эффективных методов лечения, исключающих появление серьезных осложнений.

Профилактика

Эффективных рекомендаций профилактического характера нет вследствие отсутствия точных сведений об этиологии заболевания. Своевременное обследование при появлении тревожной симптоматики и следование рекомендациям специалистов относительно адекватных лечебных мероприятий позволит не допустить развития серьезных осложнений и значительно увеличит шанс на полное излечение.

oonkologii.ru

Миофиброз — это рак или нет?

Миелофиброз — это заболевание костного мозга, характеризующиеся тем, что этот орган, продуцирующий клетки крови, постепенно замещается соединительной тканью.

Кроветворная ткань костного мозга при миелофиброзе претерпевает изменения похожие на процесс рубцевания кожи после ранения. Тем не менее «рубцевание» при миелофиброзе не является доброкачественным, в итоге оно приводит к проблемам, связанных с сокращением количества клеточных элементов крови. Состояние многих пациентов долгие годы остается стабильным при нормальном уровне гемоглобина. У некоторых больных заболевание протекает менее доброкачественно, характеризуется неуклонным ухудшением состояния здоровья. Средняя продолжительность жизни от момента установления диагноза составляет 5 лет, немало пациентов живут немного дольше.

Первичный и вторичный миелофиброз

Миелофиброз может быть первичным или вторичным. Если заболевание развивается само по себе (de novo), то есть, отсутствует причинный фактор, то оно называется первичным миелофиброзом. Если причина установлена, например, разрастание соединительной ткани в костном мозге происходит на фоне какой-либо другой болезни, то это — вторичный миелофиброз.

Это рак или нет?

Миелофиброз — это «рубцевание» костного мозга, влияющее на выработку клеток крови

Хотя миелофиброз имеет много общего с раком крови, тем не менее врачи его называют «миелопролиферативной неоплазией». С целью упрощения понимания слова «неоплазия», его можно обозначить как «опухоль или новый рост». Известно, что опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными. Безусловно, миелофиброз нельзя рассматривать как доброкачественный процесс, однако ему и не присущи некоторые характеристики, которые, как считают многие, должны быть обязательными, если подразумевается рак.

Важно понять, что миелофиброз — это неуклонно прогрессирующий процесс, и в настоящее время нет лекарственной терапии, позволяющей полностью избавить пациента от заболевания. Миелофиброз отличается чрезвычайно вариабельным течением — легкие формы заболевания на протяжении долгого времени никак себя не проявляют, качество жизни практически не страдает, в свою очередь, тяжелые формы быстро прогрессируют, довольно часто переходят в острый лейкоз, что значительно сокращает продолжительность жизни.

Типы

Помимо первичного и вторичного, существуют и другие варианты классификации миелофиброза. Они учитывают определенные клинические данные, полученные при первичной диагностике, которые позволяют сгруппировать случаи этого заболевания в отдельные категории риска. Это помогает врачам прогнозировать дальнейшее течение миелофиброза, определиться с оптимальным вариантом лечения.

Заболеваемость и распространенность

Ежегодно на 100.000 населения регистрируется один случай миелофиброза; распространенность 6,36 на 100 тыс. населения. Заболеваемость одинаково распределена среди мужчин и женщин. Встречаются во всех возрастных категориях, он чаще диагностируется у людей старше 60 лет.

Причины

Многие пациенты с полицитемией вера, эссенциальной тромбоцитемией или миелофиброзом имеют мутацию JAK2V617F

Не совсем понятна причина чрезмерного образования соединительной ткани при миелофиброзе, хотя определены клетки костного мозга и гены, участвующие в этом процессе. С патологией связывают несколько генетических и хромосомных аномалий, в том числе так называемую «миссенс-мутацию JAK2 V617F». Это точечная мутация, в результате которой измененный кодон начинает кодировать другую аминокислоту. Присутствие данной мутации не означает, что у ее носителя обязательно возникнет первичный миелофиброз.

Причина появления таких мутаций неизвестна — не удаётся при первичном миелофиброзе установить специфическое воздействие или фактор риска, приводящие к возникновению заболевания.

Помимо рака крови, вторичный миелофиброз часто встречается при незлокачественных заболеваниях костного мозга (миелопролиферативных неоплазиях) — полицитемии вера и эссенциальной тромбоцитемии. А также вторичный миелофиброз может возникнуть при химическом воздействии (цитостатики, бензол), в результате воздействия ионизирующего облучения, инфекции (туберкулез) или при нарушении кровоснабжения костного мозга.

Симптомы

На момент постановки диагноза у многих пациентов нет признаков заболевания, довольно часто миелофиброз начинают подозревать при выявлении снижения количества форменных элементов крови. К основным симптомам заболевания относят:

  • Быстро наступающая усталость.
  • Необъяснимая потеря веса.
  • Ночной профузный пот.
  • Необъяснимый подъем температуры.
  • Одышка при физической активности.
  • Дискомфорт в левом подреберье (из-за увеличенной селезенки).

Порой единственным симптомом, указывающим на миелофиброз, может быть постоянная усталость, не зависящая от времени потраченного на отдых. Вовлечение тромбоцитарного ростка в процесс может сопровождаться кровотечением и проблемами, связанными с образованием сгустков крови в сосудах.

Чувство дискомфорта в брюшной полости или тяжести могут быть связаны с образованием экстрамедуллярных (вне костного мозга) очагов гемопоэза (процесса появления и созревание лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов):

  • Обычно производство клеток крови переносится в костный мозг сразу же после рождения. Внутриутробно основными местами продукции клеток крови являются селезенка, печень и лимфатические узлы — эти участки вне костного мозга гемопоэза называют экстрамедуллярными.
  • Обычно у взрослых единственным местом образования форменных элементов крови является костный мозг. При некоторых лейкозах и заболеваниях крови производство клеток возвращается к вышеописанному «внутриутробному» варианту. При миелофиброзе часто всего селезенка и печень становятся основными источниками клеток крови.

Обычно осложнения миелофиброза возникают при выраженной интрамедуллярной (костный мозг) и экстрамедуллярной недостаточности кроветворения. У 20% пациентов развивается острый миелоидный лейкоз.

Диагностика

Постановка диагноза миелофиброза невозможна без выполнения определенного набора медицинских исследований:

  • Развернутого клинического анализа крови.
  • Биохимии крови.
  • Методов рентгенологического исследования.
  • Магнитно-резонансной томографии.
  • Исследования костного мозга.
  • Генетических тестов.

Генетические тесты позволяют выявить определенный генные мутации (таких как JAK2, CALR или MPL), которые очень часто встречаются при миелофиброзе.

Лечение

На данный момент не существует метода лекарственной терапии, который позволил бы полностью избавиться от болезни. Облегчить проявления заболевания, сократить размеры увеличенной селезенки и повысить количество клеток крови — основные задачи, которые ставятся при лечении миелофиброза, такой подход позволяет снизить риск возникновения осложнений.

Лечение миелофиброза предусматривает использование нескольких утвержденных лекарственных средств, но многие новые препараты проходят апробацию в клинических исследованиях. Какой вариант лекарственной терапии будет применяться в конкретном случае во многом зависит от возраста и общего состояния пациента, наличия той или иной симптоматики, а также ряда факторов, которые определяют дальнейшее поведение заболевания.

Для пациентов с низким риском и при отсутствии симптоматики приемлем вариант динамического наблюдения. При высоком риске часто рассматривается вариант пересадки стволовых донорских клеток. Однако небольшое количество пациентов являются кандидатами на проведение этой процедуры. В большинстве случаев используется традиционная лекарственная терапия миелофиброза или пациентам предлагается участвовать в клинических исследованиях.

Jakafi (руксолитиниб) в 2011 году был одобрен для лечения миелофиброза

В 2011 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило использование руксолитиниба (Jakafi) при лечении миелофиброза среднего и высокого риска, включая первичный миелофиброз, пост-полицитемический и пост-тромбоцитемический миелофиброз.

Другие методы лечения, которые позволяют контролировать симптомы болезни, включают химиотерапию, удаление селезенки (спленэктомию) и низкодозная лучевую терапию на селезенку. Переливание крови используют, чтобы облегчить симптоматику анемии, а пациентам, у которых есть трансфузионно-зависимая анемия, назначают препараты, стимулирующие костный мозг лекарства, такие как эритропоэтин, андрогены (например, даназол), а также иммуномодуляторы (например, леналидомид).

Прогноз

Средняя продолжительность жизни составляет 5 лет мес, но может широко варьировать; много пациентов после подтверждения диагноза живут с миелофиброзом намного дольше, у других выживаемость не превышает 3 года. Около 60 процентов пациентов с первичным (идиопатическим) миелофиброзом живут 5 лет. Тем не менее существует значительная группа пациентов, у которых она превышает 10 лет.

К благоприятным прогностическим факторам относят: содержание гемоглобина в крови превышающее 10 г/дл, количество тромбоцитов более 100 тысяч Ед/мкл. Размер селезенки и пол, как показали исследования, не оказывают какого-либо существенного влияния на выживаемость.

На данный момент выживаемость при первичном миелофиброзом в большей степени предопределяется клинической картиной, которая наблюдается в самом начале заболевания, и в меньшей степени зависит от применения того или иного вида терапии; однако, это может изменяться по мере появления новых терапевтических подходов.

diagnozlab.com

Миелофиброз

Миелофиброз – это хроническое гематологическое заболевание, характеризующееся опухолевой пролиферацией гемопоэтических стволовых клеток и фиброзом костного мозга. Основные клинические проявления включают симптомы опухолевой интоксикации и анемического синдрома (прогрессирующую слабость, бледность кожи и слизистых оболочек, потерю веса), а также увеличение селезенки (спленомегалию). Диагноз устанавливается на основании молекулярно-генетических исследований, изучения гистологической картины костного мозга. Лечение проводится с помощью химиотерапевтических препаратов. Хирургические методы лечения подразумевают трансплантацию костного мозга и удаление селезенки.

Миелофиброз (агногенная миелоидная метаплазия, сублейкемический миелоз) – злокачественное заболевание, при котором происходит постепенное замещение костного мозга опухолевыми стволовыми клетками и разрастающейся соединительной тканью. Впервые эту патологию описал немецкий врач Г. Хойк в 1879 году. А в 1951 году американским гематологом Уильямом Дамешеком миелофиброз был выделен в самостоятельную нозологическую единицу. При неблагоприятном течении миелофиброз способен трансформироваться в более тяжелую болезнь ‒ острый лейкоз. Распространенность миелофиброза составляет от 0,3 до 0,7 случаев на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 70 лет, но встречаются и молодые пациенты. Чаще страдают мужчины.

Миелофиброз

Существует первичный и вторичный сублейкемический миелоз. Точная причина первичного миелофиброза до сих пор не установлена. Наибольшей популярностью среди специалистов в области гематологии пользуется теория влияния генетической мутации. У большинства пациентов выявляются мутации гена тирозинкиназы (JAK2V617F), кальретикулина (CALR), тромбопоэтина (MPL), регулирующих экспрессию белков JAK-STAT сигнального пути. Гены локализуются в локусе хромосомы del3p24.

В качестве этиологического фактора изучается действие большой дозы радиоактивного излучения. Также рассматривается роль персистирующих вирусных инфекций (вируса простого герпеса, Эпштейна-Барра, цитомегаловируса), длительного приема оральных контрацептивов, миелосупрессивных лекарственных препаратов, контакта с различными органическими и неорганическими соединениями (бензолом, мышьяком). Вторичный миелофиброз развивается как исход других хронических миелопролиферативных заболеваний – истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии, хронического миелолейкоза.

В результате повышенной экспрессии сигнальных белков в одной из стволовых костномозговых клеток запускается активная пролиферация (опухолевая трансформация). Этот процесс сопровождается вторичным воспалением с выделением цитокинов и факторов роста. Факторы роста фибробластов и эндотелия сосудов индуцируют выработку стромальными клетками костного мозга большого количества коллагена и разрастание соединительной ткани (собственно фиброз). Постепенно нормальная ткань костного мозга замещается опухолью и соединительной тканью.

При массивном поражении опухолью костного мозга клетки крови, не достигнув стадии полного созревания, попадают в системный кровоток. Это приводит к образованию очагов экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения, главным образом в печени и селезенке. Распад опухоли ведет к высвобождению мочевой кислоты, которая откладывается в тканях суставов и почечных канальцах.

Длительное время пациент чувствует себя удовлетворительно. Через несколько лет от начала заболевания постепенно появляется опухолевая интоксикация в виде общей слабости, повышения температуры до субфебрильных цифр, потливости, усиливающейся по ночам. У больного снижается аппетит, он стремительно теряет в весе. Присоединяется анемический синдром (бледность кожных покровов, головокружение, учащение сердцебиения). Характерны носовые, десневые кровотечения, геморрагические высыпания на коже. Возникают боли в суставах, кожный зуд, боли в костях.

Пациент ощущает тяжесть и боли в левом подреберье вследствие выраженного увеличения селезенки. На фоне спленомегалии развивается синдром гиперспленизма, который заключается в массивном разрушении клеток крови (в основном эритроцитов) в синусоидах селезенки. В этом случае встречаются признаки гемолиза (желтушность кожи, слизистых оболочек, потемнение мочи).

Редкие симптомы связаны с необычной локализацией очагов экстрамедуллярного кроветворения – в легких (кашель, затруднение дыхания, кровохарканье), желудочно-кишечном тракте (боли в животе, кровавая диарея). При расположении очагов в центральной и периферической нервной системе наблюдаются эпилептические судороги, нарушения чувствительности, слабость движений в конечностях, вплоть до полного паралича.

При миелофиброзе часто образуются тромбы, которые приводят к острому нарушению мозгового кровообращения, инфаркту миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Стойкое снижение уровня лейкоцитов нередко сопряжено с различными инфекциями, приобретающими тяжелое течение. Наиболее неблагоприятным осложнением считается трансформация миелофиброза в миелолейкоз (бластный криз), трудно поддающийся терапии. К нетипичным осложнениям следует отнести патологические переломы из-за деструкции трубчатых костей и портальную гипертензию, причиной которой служит длительная обструкция микротромбами внутрипеченочных вен.

Курацией пациентов с миелофиброзом занимаются врачи-гематологи. При общем осмотре обращает на себя внимание изменение цвета кожных покровов, слизистых (бледность или желтушность), спленомегалия при пальпации и перкуссии селезенки, иногда достигающей гигантских размеров (до лобкового симфиза). Дополнительные методы диагностики включают:

  • Общие лабораторные исследования. В начале заболевания в общем анализе крови выявляется увеличение эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, со временем сменяющееся на низкие показатели. Часто в периферической крови присутствуют незрелые формы эритроцитов, лейкоцитов (миелоциты, промиелоциты). В биохимическом анализе крови наблюдаются повышенные концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ионизированного кальция. Отмечаются изменения коагулограммы – ускорение свертывания крови, уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени, торможение процессов фибринолиза. В анализе мочи обнаруживаются уробилин, гемоглобин, ураты (соли мочевой кислоты).
  • Исследование костного мозга. Образец костного мозга получают с помощью трепанобиопсии. Гистологическая картина зависит от фазы заболевания. Для ранней (префибротической фазы) характерны гиперплазия всех ростков кроветворения (гранулоцитарного, мегакариоцитарного, эритроидного) с незрелостью клеток. В позднюю (фибротическую) фазу определяется большое количество коллагеновых и ретикулярных волокон (фиброз), замещающих гемопоэтическую ткань, выраженная клеточная атипия. Высокий уровень бластных клеток (более 20%) свидетельствует о трансформации миелофиброза в острый лейкоз.
  • Молекулярно-генетические тесты. Диагностика мутации генов JAK2V617F, CALR, MPL осуществляется методом FISH. Для идентификации аллельной нагрузки мутации проводится полимеразная цепная реакция real-time. Также выполняется HLA-типирование для решения вопроса о возможности трансплантации костного мозга.
  • Цитогенетические и цитохимические анализы. При цитогенетическом исследовании (кариотипировании) клеток костного мозга находят аномалии 1, 3, 6 хромосом (транслокация, трисомия, комплексные нарушения). При анализе химического состава (цитохимии) нейтрофилов активность щелочной фосфатазы оказывается в 3 раза выше нормы.

Для достоверной постановки диагноза гематологическим сообществом разработаны специальные критерии. Большие критерии включают повышенную клеточность костного мозга с ретикулярным и коллагеновым фиброзом, наличие мутаций генов JAK2V617F, MPL, CALR. К малым критериям относятся анемия, спленомегалия, лейкоэритробластоз (присутствие в крови незрелых форм лейкоцитов, эритроцитов), а также повышение лактатдегидрогеназы. Диагноз считается подтвержденным, если имеются 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия.

Миелофиброз следует дифференцировать в первую очередь с гематологическими заболеваниями, такими как аутоиммунные гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы, лимфомы). Сочетание спленомегалии с симптомами интоксикации (слабостью, субфебрилитетом, ночной потливостью) требует исключения туберкулеза, подострого инфекционного эндокардита.

После постановки диагноза пациент должен быть госпитализирован в гематологический стационар. Для принятия решения о выборе тактики лечения необходимо определить степень риска, а именно - вероятность бластной трансформации и ориентировочную продолжительность жизни. С этой целью была создана «Международная шкала оценки риска и прогноза» (DIPSS). Она учитывает возраст пациента, количество форменных элементов крови, выраженность симптомов опухолевой интоксикации. Каждый признак соответствует одному баллу. Различают низкий, первый и второй промежуточный, высокий риски, при которых проводится дифференцированная терапия:

  • Медикаментозное лечение. При низком и 1-м промежуточном риске применяют глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), эритропоэтин, альфа-интерферон. При выраженной кахексии используют анаболические стероиды (ретаболил). В ряде случаев прибегают к переливанию компонентов крови (плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата).
  • Хирургические методы. Для пациентов со 2-м промежуточным и высоким риском терапией выбора является трансплантация костного мозга. Данная операция позволяет добиться полной ремиссии заболевания. При значительном увеличении селезенки, вызывающем компрессию соседних органов с портальной гипертензией, показано ее удаление (спленэктомия).
  • Таргетная терапия. При невозможности выполнения ТКМ назначается таргетная (прицельная) патогенетическая терапия ингибиторами JAK-киназы, которые действуют на ключевое звено патогенеза (внутриклеточный сигнальный путь). На сегодняшний день в Российской Федерации зарегистрирован только один препарат из этой группы – руксолитиниб.
  • Химиотерапия. При миелофиброзе также проводится химиотерапия цитостатиками (гидроксимочевиной, меркаптопурином, цитарабином), гамма-облучение очагов экстрамедуллярного гемопоэза. При бластной трансформации переходят к стандартному химиотерапевтическому протоколу острых лейкозов.

Миелофиброз – это тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом. С момента постановки диагноза средняя продолжительность жизни составляет около 5 лет. При манифестации в более молодом возрасте миелофиброз имеет менее агрессивное течение, что сопряжено с лучшим ответом на терапию и большей выживаемостью больных. Эффективных методов профилактики не разработано ввиду неизвестности этиологического фактора. Предупреждение развития вторичного миелофиброза заключается в своевременной диагностике и лечении патологий, на фоне которых он возникает - истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии.

www.krasotaimedicina.ru

Миелофиброз

Миелопролиферативное заболевание (МПЗ) – представляет собой группу заболеваний, которая согласно квалификации ВОЗ (2016) включает несколько подкатегорий: первичный миелофиброз, хронический миелолейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, истинную полицитемию, хронический нейтрофильный лейкоз, эссенциальную тромбоцитемию и неклассифицированные миелопролиферативные неоплазии.

Заболевание возникает на уровне стволовой кроветворной клетки и обусловлено ее трансформацией. Для него характерен миелопролиферативный синдром. Термин «миелопролиферативный» означает неконтролируемое разрастание одной/нескольких линий миелопоэза, сопровождаемое повышенной продукцией миелоидных клеток (мегакариоцитов, гранулоцитов, тучных эритроидных клеток).

Первичный миелофиброз (синоним — идиопатический миелофиброз) — это заболевания костного мозга, относящееся к группе клональных миелопролиферативных заболеваний для которого характерен фиброз костного мозга, увеличение селезенки и печени и формирование в этих органах экстрамедуллярных очагов кроветворения. Термин «идиопатический» означает заболевание неизвестного происхождение, возникающее самостоятельно. По сути, первичный миелофиброз — это хроническое миелопролиферативное заболевание, представляющее собой генерализованный процесс с изменением гемопоэза и перестройками в различных областях костного мозга фибротического и/или склеротического характера, который сопровождается полным изменением архитектоники кроветворения.

Первичный миелофиброз (ПМФ) протекает в двух стадиях: миелопролиферативной, при которой в костном мозге вырабатываются патологические форменные элементы крови (гиперплазия гемопоэтических клеток костного мозга) и костномозговой недостаточности с явлениями фиброза. Течение заболевания хроническое и в начальной стадии бессимптомное. В литературе это заболевание описывалось и в разные времена называлось как первичный остеомиелофиброз, остеосклероз, агногенная миелоидная метаплазия, фибромиелолейкоз, хронический миелофиброз. Согласно последней классификации миелоидных новообразований (ВОЗ, 2016 г) эти синонимы не употребляются и принято единое название — первичный миелофиброз.

Заболевание встречается редко, показатели заболеваемости ПМФ варьируют в пределах 0,3-1,6 случая/100 000 населения. Гендерных различий нет, наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте после 50 лет, медиана 62,5 лет с вариациями от нескольких месяцев до 10-15 лет. Заболевание зачастую осложняется быстро прогрессирующей анемией, симптомами опухолевой интоксикации и спленомегалией. Причинами смерти пациентов чаще всего являются бластная трансформация и прогрессирующие заболевания, осложненные портальной гипертензией, аутоиммунной гемолитической анемией, тромбозами, развитием кровотечений и присоединением инфекции.

Патогенез

Патогенез ПМФ чрезвычайно сложен и до конца не изучен. Развитие заболевания представляет собой цепь патогенетических процессов, основой которых является появление (образование) патологического клона, являющегося главным двигателем заболевания и развившегося воспалительного процесса, протекающего с характерным изменением остова костного мозга и выраженной экспрессией цитокинов.

В процессе пролиферации мегакариоциты и лейкемические моноциты активно продуцируют различные виды патологических цитокинов, избыточное содержание которых стимулирует процесс фиброза и приводит к остеосклерозу. При этом, грубо нарушается связь стволовых клеток костного мозга с микроокружением, что при водит к формированию экстрамедуллярных очагов гемопоэза в селезенке и печени. Выброс цитокинов является также ведущей причиной возникновения комплекса симптомов опухолевой интоксикации, приводящей к выраженному ухудшению качества жизни больных.

В патогенез заболевания вовлечен ростовой фактор, продуцируемый тромбоцитами, эндотелиальный (сосудистый) фактор роста и трансформирующий фактор роста бета-миелоидных предшественников. Вероятно, что под влиянием цитокинов, металлопротеиназ и хемокинов формируется межклеточное патологическое взаимодействии мегакариоцитов, нейтрофилов и моноцитов, приводящее к выходу миелоидных предшественников. По сути, в основе миелофиброза лежит неспецифическая воспалительная реакция на образующиеся медиаторы воспаления и цитокины, продуцируемые трансформированным клоном. При этом, значение имеет не только выраженная пролиферация и дефект созревания мегакариоцитарного ростка, но и пролиферация базофилов и тучных клеток, гиперплазия моноцитов-макрофагов.

Классификация

В клинике ПМФ выделяют две фазы, которые отражают степень прогрессирования тяжести заболевания: хроническую фазу и бластную фазу (фазу терминальную бластной трансформации).

  • Хроническая форма, по сути, является начальной стадией заболевания, которая диагностируется у более чем 90% впервые выявленных пациентов. Для нее характерны изменения в крови (лейкоэритробластоз, сдвиг кровяных клеток в нейтрофильном/эритроидном ряду вплоть до молодых форм и присутствие промежуточных форм созревания). Клинически проявляется симптомами опухолевой интоксикации, увеличением печени и селезенки.
  • Бластная фаза — это терминальная стадия патологического процесса. Определяется по наличию в костном мозге/периферической крови бластных клеток, удельный вес которых при этом превышает 20%.

Стадии ПМФ

По морфологическому (гистологическому) признаку выделяют:

  • пре-фиброзную/раннюю стадию, которая характеризуется гиперклеточностью костного мозга, пролиферацией и расширением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростка с атипичным развитием мегакариоцитов, наличием в минимальном объеме/отсутствием ретикулинового фиброза. При этом на этой стадии лейкоэритробластоз, анемия и спленомегалия в подавляющем большинстве случаев отсутствуют.
  • Фиброзную стадию. Характеризуется фиброзом (ретикулиновым/коллагеновым) костного мозга или остеосклерозом, редукцией эритроидного ростка, выраженными атипичными элементами мегакариоцитопоэза. Для клинической картины характерны спленомегалия, выраженная анемия, лейкоэритробластоз.

Переход пре-фиброзной стадии в фиброзную в среднем занимает около 4 лет и наблюдается в 65% случаев, трансформация в острый лейкоз варьирует в пределах 5-30% случаев. Однако, процесс прогрессирования в фиброзную стадию может замедляться или вообще отсутствовать в течение 10-15 лет.

Причины развития и факторы, способствующие заболеванию

Этиология ПМФ до настоящего времени точно не установлена. Принято считать, что в основе возникновения заболевания лежит врожденная предрасположенность к болезни. Ее реализация (повреждение генома физиологически нормальной гемопоэтической клетки) происходит под воздействием различных внешних факторов, способствующих ее злокачественной трансформации.

Наиболее вероятной причиной развития болезни являются мутации в генах JAK2 и MPL, что приводит к активации JAK-STAT сигнального пути и усиленной пролиферации миелоидного ростка, однако причина выраженного процесса фиброза костного мозга до настоящего времени остается неясной.

Также развитию первичного миелофиброза способствует нарушение иммунного статуса пациентов (в периферической крови — повышенный уровень иммунных комплексов и IgG, увеличение содержания иммунокомпетентных клеток, моноклональная гаммапатия).

Симптомы заболевания костного мозга

Клиника первичного миелофиброза вариабельна и не имеет патогномоничных симптомов. В подавляющем большинстве случаев заболевание на протяжении ряда лет протекает бессимптомно, а его манифестация проявляется несколькими синдромами. Нередко заболевание обнаруживаются при обращении пациента по поводу другого заболевания и проведения клинического анализа крови, в котором присутствуют специфические изменения картины периферической крови или во время проведения профилактического осмотра при случайном выявлении спленомегалии.

Основными клиническими проявлениями заболевания являются:

  • Синдром опухолевой интоксикации. Обусловлен усиленным клеточным катаболизмом. Проявляется снижением аппетита, длительно сохраняющейся и прогрессирующей слабостью, снижением массы тела, болями в костях и суставах, потливостью, познабливанием, субфебрилитетом, кожным зудом и геморрагическими высыпаниями (петехии) на коже, обострениями и утяжелением клиники сопутствующих заболеваний.
  • Синдром опухолевой пролиферации. Для него характерны боль в левом подреберье и постоянное чувство тяжести в этой области, обусловленное увеличением селезенки/печени, а также симптомы поражения других органов, в которых развиваются очаги экстрамедуллярного кроветворения (брюшина, лимфатические узлы, легкие, плевра).
  • Анемический синдром. Проявляется одышкой, слабостью, тахикардией, снижением толерантности к физической нагрузке, бледностью слизистых/кожных покровов, гипотонией, осложнениями со стороны сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Геморрагический синдром. Характерна повышенная кровоточивость в виде петехиальных кровоизлияний, появляющихся на фоне незначительных травм (ушибы, сдавления, удары), меноррагии (обильные продолжительные менструации).
  • Тромботический синдром. Проявляется тромбозами и тромбофлебитами периферических сосудов, тромбоэмболиями сосудов органов, нарушениями мозгового кровообращения, инфарктом миокарда.
  • Синдром инфекционных осложнений. Заболевание сопровождается частыми инфекционными заболеваниями и развитием оппортунистической инфекции.
  • Спленомегалия/гепатомегалия. Характерно развитие варикозного расширения вен пищевода, синдрома портальной гипертензии, асцита и периферических отеков, обусловленные компрессией органов.

Тяжесть и выраженность тех или иных симптомов тесно коррелирует со стадийностью патологического процесса. На начальном этапе заболевания происходит быстрое наращивание опухолевой массы и усиленная секреция цитокинов, что вызывает симптоматику опухолевой интоксикации. Выход в периферическую кровь клеток-миелоидных предшественников является причиной возникновения очагов экстрамедуллярного кроветворения в селезенке/печени с развитием спленомегалии и соответствующих симптомов, прежде всего — синдрома портальной гипертензии.

Развившийся тромбоцитоз/лейкоцитоз нарушает микроциркуляции в кровеносных сосудах и способствует развитию тромбозов, что способствует развитию симптоматики сердечно-сосудистых заболеваний. Изменения стромы костного мозга в виде остеомиелофиброза приводят к полному нарушению архитектоники кроветворения и развитию цитопений: анемического синдрома с клиническими проявлениями, лейкопении с развитием инфекционных осложнений, тромбоцитопении с развития спонтанных кровотечений, которые в ряде случаев могут представлять опасность для жизни. Дальнейшая пролиферация опухолевого клона вызывает более высокую степень малигнизации, являющуюся следствием бластной трансформации с развитием терминальной стадии заболевания.

Анализы и диагностика

Диагноз первичного миелофиброза устанавливается на данных комплексного обследования пациента, который включает:

  • Жалобы пациента и анамнез.
  • Физикальное обследование (оценка окраски слизистых оболочек и кожи), осмотр нижних конечностей на наличие пигментаций, отеков, трофических расстройств, геморрагий, пальпация селезенки/печени, оценку состояния сердца, легких, почек, ЖКТ.
  • Лабораторную диагностику (клинический анализ крови с использованием автоматического анализатора для дифференциального подсчета клеток крови; исследование морфологии тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов); определение СОЭ. Биохимический анализ крови (уровень лактатдегидрогеназы).
  • Молекулярно-генетическое исследование крови (ПЦР на наличие мутации гена JAK2, а при ее отсутствии — мутация гена CALR, MPL).
  • Инструментальную диагностику (УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, рентгенографию органов грудной клетки и трубчатых костей, Эхо КГ, ЭКГ).
  • Биопсия (трепанобиопсия костного мозга) с цитогенетическим исследованием биоптата костного мозга на выявление ретикулиновых и коллагеновых волокон. Биопсия костного мозга при заболевании крови является наиболее информативным и достоверным методом исследования. При постановке диагноза необходимо учитывать, что практически все клинические признаки первичного миелофиброза неспецифичны и могут быть обусловлены целым рядом заболеваний и патологических состояний, поэтому гистологическое исследование костного мозга относится к важнейшим критериям диагностики заболевания.

Согласно классификации ВОЗ 23016 года диагноз первичный миелофиброз ставится при наличии 3-х больших и 2-х малых диагностических критериев (рис. ниже).

Лечение

Стандарт оказания медицинской помощи при хроническом миелофиброзе дополнен и пересмотрен в 2015 г. Медикаментозное лечение не приводит к полному излечению, но улучшает качество жизни (устранение анемии, тромбоцитопении, спленомегалии, интоксикации), увеличивает общую выживаемость и предупреждает осложнения и прогрессирование заболевания.

Стандарт оказания медицинской помощи включает:

  • лекарственные препараты различных групп;
  • лучевую терапию;
  • хирургическое лечение (удаление селезенки, операции по коррекции портальной гипертензии);
  • алло-ТКМ и трансплантация стволовых клеток;
  • переливание компонентов крови (гемокомпонентная терапия).

Лечение хронической фазы проводится цитостатическими лекарственными препаратами или интерферонами, как в виде монотерапии, так и сочетанного их применения. В бластной фазе — по программам лечения острых лейкозов с учетом возраста больных. Выбор тех или иных лекарственных средств и, в целом тактики лечения, зависит от группы риска, степени выраженности симптомов и возраста больного.

Лечение пациентов группы низкого риска

Это больные, имеющие нормальные значения гемоглобина, умеренный лейкоцитоз и фиброз костного мозга, у них отсутствует бластемия. При отсутствии симптомов интоксикации часто проводится только динамическое наблюдение, поскольку использование агрессивных методов лечения вызывает риск побочных эффектов.

У пациентов низкого риска, но с минимальными клиническими проявлениями, которым еще не показана специфическая терапия, проводится симптоматическое лечение:

  • лечение анемии андрогенами, препаратами железа, витаминами и эритропоэтинами;
  • устранение симптомов опухолевой интоксикации — глюкокортикоиды.

Эритропоэз-стимулирующие препараты назначают с целью стимуляции эритропоэза и устранения анемии. Лечение анемической формы заболевания без ретикулоцитоза заключается в применении препаратов рекомбинантного эритропоэтина, который вводится подкожно. Эффект от применения эритропоэтинов сохраняется около года.

Глюкокортикоиды назначаются для быстрого купирования симптомов опухолевой интоксикации. Особенно показано их назначение при гемолитической анемии и тромбоцитопении. Эта группа препаратов снижает секрецию цитокинов, уменьшает разрастание фибробластов и соединительной ткани. Они подавляют катаболизм (распад) белков и стимулируют гибель клеток опухоли. Вместе с тем, имеют побочные реакции, а эффект их применения нестойкий, поэтому нужна поддерживающая терапия (почти постоянная).

Гормональные препараты применяются не только в качестве симптоматической терапии, но и в комбинированной терапии с иммуномодуляторами. При использовании глюкокортикостероидов необходимо учитывать противопоказания (остеопороз, сахарный диабет) и побочные эффекты (усугубление остепороза, развитие синдрома Иценко Кушинга).

Андрогены (анаболические стероиды) показаны при анемической форме заболевания. Их механизм действия близок к кортикостероидам и основное действие — уменьшение опухолевой интоксикации, угнетение катаболизма, стимуляция гемопоэза. У 30–40 % больных после их применения отмечается повышение уровня гемоглобина. Вводятся внутримышечно раз в неделю. Эффективность оценивается через 6 месяцев. Побочные эффекты: задержка жидкости, гирсутизм, токсическое действие на печень и повышение риска опухолей печени. Противопоказаны при раке простаты в анамнезе.

В случае, если быстро увеличиваются размеры селезенки и появляется угроза ее разрыва, не устраняются слабость, потливость, что говорит о неэффективности симптоматической терапии, больным показано применение цитостатиков, ингибиторов jak2 (Руксолитиниб), а также препаратов интерферона.

Лечение пациентов группы промежуточного-2 и высокого риска

У этих больных отмечается выраженная анемия, высокий лейкоцитоз и сдвиг до бластов, тромбоцитопения, выраженный фиброз костного мозга. Возможно быстрое развитие бластной трансформации.

В данном случае назначаются основные группы препаратов:

  • цитостатики, которые сдерживают разрастание опухоли и улучшают показатели крови;
  • препараты интерферона альфа;
  • ингибиторы jak2 (ингибиторы янускиаз);
  • глюкортикоиды (при наличии интоксикации);
  • иммуномодуляторы;
  • эритропоэтины.

Выбор той или иной группы препаратов, а также назначение их в различных комбинациях зависит от возраста больного и клинической картины. У лиц до 45 лет, не имеющих сопутствующей патологии, сразу обсуждается возможность проведения трансплантации. При невозможности ее выполнения предлагается медикаментозное лечение. Показанием к цитостатической терапии служит нарастающий лейкоцитоз, тромбоцитоз и увеличение селезенки. Помимо цитостатиков у молодых пациентов целесообразно применение препаратов интерферона.

В возрасте 45-65 лет чаще всего используется стандартная лекарственная терапия. При отсутствии противопоказаний редко, но выполняется алло-ТКМ. У больных старше 65 лет важно поддерживать качество жизни и купировать осложнения заболевания. В этом возрасте проводится лечение ингибиторами jak2 (ингибиторы янускиназ), руксолитинибом (Джакави).

Характеристика основных лекарственных групп, применяемых для лечения.

  • Цитостатики сдерживают пролиферацию опухоли и предупреждают развитие всевозможных осложнений заболевания. Они назначаются длительно по схеме, с переходом на поддерживающую дозу и последующим перерывом. Возобновление нового курса делают при повышении тромбоцитов (200×109/л и лейкоцитов 5×109 л). Лечебный эффект препарата Гидреа проявляется только при его приеме, а отмена влечет возобновление симптоматики. Поэтому препарат необходимо принимать регулярно и постоянно (у некоторых больных — без перерыва). В первые два месяца назначения препарата еженедельно контролируется количество лейкоцитов и тромбоцитов, поскольку для цитостатических препаратов характерно развитие цитопенических состояний.
  • В стадии миелопролиферации (повышенное количество лейкоцитов, тромбоцитов) также эффективен Милеран, Миелосан, Мелфала. Однако эти препараты используются очень осторожно и в минимальных дозах, поскольку быстро вызывают глубокую панцитопению (снижение уровня всех клеточных элементов крови), которая очень трудно восстанавливается. При высоком уровне лейкоцитов и тромбоцитов эти препараты назначаются вместе с преднизолоном. Милеран хорошо переносится и после первого курса ремиссия продолжается 12–15 месяцев. Поддерживающее лечение способствует удлинению ремиссий.
  • Ингибиторы янускиназ блокируют активность JAK2-киназ и действует на ключевое звено патогенеза заболевания (прицельный механизм действия). Киназы передают сигналы от цитокинов и факторов роста, имеющих роль в гемопоэзе и состоянии иммунной системы организма. В исследованиях показана эффективность этих препаратов в отношении уменьшения клона опухолевых клеток. У большинства больных нормализуется уровень лейкоцитов и тромбоцитов, уменьшается селезенка и симптомы интоксикации, повышается переносимость физических нагрузок. В целом, у больных улучшаются показатели качества жизни и значимо улучается общая выживаемость. Наиболее частые побочные эффекты: анемия, уменьшение количества тромбоцитов и синдром «цитокиновой отдачи» (возврат симптомов интоксикации, воспалительной реакции и увеличения селезенки).

Для пациентов промежуточного-2 и высокого риска препараты ингибиторов янускиназ являются препаратами выбора, а для больных промежуточного-1 риска они рекомендуются в случае нечувствительности к другим цитостатикам. Данные препараты являются основными для пациентов, которым необходимо быстро уменьшить размеры селезенки и устранить симптомы интоксикации перед операцией по пересадке костного мозга.

  • Лечение препаратами интерферона целесообразно у молодых больных и эффективно при хронической фазе болезни, а бластной фазе эффективность не доказана. Препараты эффективны при повышении тромбоцитов и эритроцитов в крови, меньший эффект получен при лейкоцитозе. В ряде случаев этими препаратами возможно приостановить развитие заболевания и в небольшом проценте случаев получить обратное развитие миелофиброза. Терапия проводится в максимально переносимых дозах, которыми достигается хороший контроль показателей крови. Инъекции проводят 6 раз в неделю (дозировка 3–5 млн МЕ) до достижения ремиссии, далее при нормализации показателей крови, уменьшении размеров селезенки (это занимает 4-6 месяца) пациента переводят на поддерживающее лечение с инъекциями 2-3 раза в неделю. Лечение проводится не менее года, а при хорошей переносимости его продляют на 2-3 года. Сочетанное применение цитостатиков и интерферонов повышает эффективность терапии и при этом после достижения улучшения можно уменьшать дозы каждого препарата.
  • Иммуномодуляторы и препараты, ингибирующие ангиогенез, к которым относят Талидомид и Леналидомид, используют отдельно или в сочетании с преднизолоном. Талидомид + Преднизолон назначают 3 месяца. Преднизолон принимают по схеме с уменьшением дозы каждый месяц, а Талидомид в одной дозе (50 мг) ежедневно.

Лечение и профилактика осложнений основного заболевания:

  • Сочетание цитостатической терапии с назначением аллопуринола с целью профилактики мочекислого диатеза, поскольку лизис опухоли связан с повышением уровня мочевой кислоты в крови. Больному также рекомендуется повышенное употребление жидкости.
  • Профилактика и лечение тромбозов. Высокий уровень тромбоцитов в сочетании с лейкоцитозом, особенно у лиц пожилого возраста, сопровождается риском тромбозов. Риск образования тромбов вызывает также лечение иммуномодуляторами. Для профилактики этого осложнения применяется ацетилсалициловая кислота, а при значительном тромбоцитозе назначается Гидреа. Лечение случившегося тромбоза проводится антикоагулянтами (прямого и непрямого действия).
  • В случае выраженной лейкопении в сочетании с анемией применяют эритропоэтин в сочетании с колониестимулирующими факторами (Г-КСФ и ГМ-КСФ), которые увеличивают количество нейтрофилов крови.
  • Проведение профилактики вторичного гемосидероза (препарат Деферазирокса). Уменьшение гемосидероза костного мозга улучшает гемопоэз.
  • Присоединение бактериальной, вирусной или грибковой инфекции требует соответствующего лечения.
  • Для коррекции водного и электролитного баланса больному показаны инфузионные растворы.
  • Парентерального питание — комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении, раствор аминокислот с электролитами, гидроксиэтилкрахмал, раствор декстрозы.
  • Лицам пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией назначается соответствующее лечение.
  • При выраженной боли в костях показан опиоидный анальгетик Фентанил.

Алгоритм лечения больных

Доктора

Лекарства

  • Цитостатические препараты: Гидроксиуреа, Гидреа, Гидроксикарбамид медак, Милеран, Циклофосфан, Цитозар, Меркаптопурин, Пури-Нетол, Цитарабин, Алексан, Цитостадин.
  • Интерфероны: Альтевир, Реальдирон, Альфарона, Интрон А, Интерфераль, Роферон-А, Реаферон-ЕС.
  • Глюкокортикостероиды: Преднизолон, Преднизолон Никомед, Метипред, Солу-Медрол, Дексаметазон, Дексамед.
  • Анаболические стероиды: Феноболин, Ретаболил, Неробол, Дека-дураболин, Метандростенолон, Веро-Даназол, Дановал, Данол.
  • Стимуляторы эритропоэза: Эритростим, Эпрекс, Аранесп, Рекормон, и препараты пролонгированного действия — Дарбэпоэтин.
  • Противогрибковые средства: Амфотерицин В, Анидулафунгин, Вориконазол, Итраконазол, Каспофунгин, Микафунгин, Флуконазол, Клотримазол (крем для наружного использования).
  • Антибактериальные препараты: Азитромицин, Аугментин, Эритромицин, Моксифлоксацин, Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Метронидазол (гель стоматологический). При пневмоцистной пневмонии — Ко-тримоксазол, Ориприм.
  • Противовирусные средства: Ацикловир, Валацикловир, Валганцикловир, Фамцикловир, Ганцикловир.
  • Влияющие на свертывающую систему: Гепарин, Аминокапроновая кислота раствор, Надропарин, Эноксапарин.
  • Растворы при нарушениях электролитного баланса: Натрия хлорид 0,9%, Натрия гидрокарбонат, Кальция глюконат, Калия хлорид, Магния сульфат, Глюкоза раствор.
  • Мочегонные препараты: Спиронолактон, Торасемид.

Процедуры и операции

К распространенным процедурам при этом заболевании относятся:

  • Лучевая терапия области печени и селезенки.
  • Гемотрансфузии компонентов крови (при анемическом и тромбоцитопеническом варианте заболевания).
  • Гемоэксфузии (кровопускания при эритремическом варианте заболевания).

Лечебный эффект лучевой терапии полностью не устраняет симптомы заболевания, а только может их незначительно уменьшить. Регрессу поддаются только размеры селезенки. Лечение имеет кратковременный эффект (от 3 до 6 месяцев), кроме того, сопряжено с риском тяжелых цитопений, которые у 10-15 % становятся причиной летального исхода. Этот вид лечения проводится при:

  • увеличении селезенки, но наличии противопоказаний к ее удалению или отказе пациента;
  • очагах экстрамедуллярного кроветворения в селезенке и печени;
  • сдавливании спинного мозга увеличенными органами;
  • выраженных болях в костях.

Лечение предполагает 5-10 сеансов с использованием малых доз облучения на нижнюю треть селезенки. При уменьшении ее размера облучение сразу прекращают. Этот вид лечения приводит к появлению фиброза и спаек селезенки с брюшиной и другими органами. Впоследствии наличие спаек делает удаление селезенки технически сложной.

Трансфузионая поддержка включает переливание эритроцитарной массы при анемии. Снижение гемоглобина до 70г/л является показанием к переливанию эритроцитарной массы, которая на 70-80% состоит из эритроцитов. Процедура может вызывать перегрузку тканей и органов железом (посттрансфузионный гемосидероз) и заражение гемотрансмиссивными инфекциями.

Переливание тромбоцитного концентрата показано при:

  • тромбоцитопении (ниже 10х10 9/л) и риске кровотечений, угрожающих жизни больного;
  • фебрильной лихорадке, инфекциях, геморрагическом синдроме;
  • вторичной коагулопатии, связанной с нарушением функции печени (нужно поддерживать тромбоциты на уровне 20х10 9/л и больше);
  • ДВС-синдроме или кровотечении (достигается уровень тромбоцитов больше 50х10 9/л).

Гемоэкфузии (кровопускания) проводятся при признаках нарушения микроциркуляции (недостаточность кровообращения конечностей, снижение зрения, энцефалопатия). При этой процедуре удаляется избыток эритроцитов с целью поддержания гематокрита в пределах 45%. Противопоказанием для проведения процедуры являются тромботические осложнения, которые раньше отмечались у больного. В этих случаях проводится аппаратный эритроцитоферез.

Из оперативных методов применяются:

  • Удаление селезенки.
  • Хирургическое лечение портальной гипертензии.
  • Алло-трансплантации различных видов (костного мозга и стволовых клеток).

Удаление селезенки и в настоящее время имеет свое место у ряда больных, особенно при анемическом и тромбоцитопеническом синдромах. Проводится она в случаях, когда нет других методов лечения, имеет строгие показания:

  • синдром сдавления соседних органов;
  • невозможность применения препаратов, сокращающих селезенку или их неэффективность;
  • гемолитическая анемия, не поддающаяся лечению иммунодепрессивными препаратами;
  • нарастающая кахексия;
  • тяжелая тромбоцитопения с кровотечениями, не поддающаяся лечению глюкокортикоидами.

При этом учитываются и противопоказания:

  • бластная трансформация;
  • прогрессирование процесса с анемическим синдромом и выраженным фиброзом;
  • тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Больные после операции имеют лучшую выживаемость, чем те, которым удаление селезенки проводилось без показаний. При всем этом имеется высокий риск операционных осложнений и осложнений после операции.

Длительное увеличение печени и селезенки часто приводит к портальной гипертензии с варикозным расширением вен желудка и пищевода, осложняющимся кровотечениями. Для профилактики этого опасного для жизни осложнения выполняются хирургические операции по наложению анастомозов, которые снижают давление в системе портальной вены.

Алло-трансплантация костного мозга или алло-трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — единственный метод лечения в настоящее время, позволяющий добиться полного излечения больных. Может применяться у ограниченного числа пациентов с учетом индивидуальных показаний и не проводится по экстренным показаниям. Обязательно учитываются неблагоприятные факторы операции: пожилой возраст, частично совместимый донор, выраженное увеличение селезенки, продвинутая стадия заболевания.

Этот метод лечения оправдан для больных молодого возраста промежуточного и высокого риска при длительности болезни 1-2 года, учитывая, что длительность жизни таких больных 3 года и один год и 4 месяца соответственно. Тем не менее, трансплантация имеет ограниченное применение в связи с летальностью и проблемами приживления трансплантата.

Диета при миелофиброзе

Диета 15 стол

  • Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

При удовлетворительном состоянии больного питание его мало отличается от обычного и может быть рекомендована Диета 15 стол. Дополнительно можно принимать добавки к пище, содержащие недостающие и незаменимые компоненты. При прогрессировании заболевания за основу можно взять диету при онкологических заболеваниях и попытаться увеличить рацион пероральной нутритивной поддержкой.

В стадии бластной трансформации и выраженной кахексии больному может понадобиться специальное искусственное парентеральное питание: смеси необходимых аминокислот с эмульсией оливкового и соевого масел, гидроксиэтилкрахмал, раствор аминокислот с электролитами, комбинированные трехкомпонентные препараты (аминокислоты+глюкоза+жировая эмульсия), раствор декстрозы.

Для энтерального питания используют специализированные смеси для онкологических больных. Лечебное питание содержит легкоусвояемые вещества, полноценный комплекс микро-и макронутриентов. Энтеральное и парентеральное питание можно назначать одновременно при недостаточной эффективности одного. Тем не менее, отмечается, что искусственное питание заметно не влияет на выживаемость.

Профилактика

Меры профилактики не разработаны.

Последствия и осложнения

Остеомиелофиброз имеет следующие осложнения:

  • инфекционные, вызванные лейкопенией (экссудативный плеврит, пневмония, тяжелый сепсис, септический шок);
  • синдром Свита — септический процесс, сопровождающийся дерматозом, лейкоцитозом и артралгией;
  • опухолевая интоксикация;
  • тромбозы и тромбоэмболии органов и тканей;
  • анемия;
  • бластная трансформация;
  • патология почек (пиелонефрит, нефросклероз), что связано с повышением уровня мочевой кислоты у этих больных;
  • вторичная подагра;
  • тромбоцитопения с развитием спонтанных кровотечений;
  • цирроз печени с портальной гипертензией и кровотечение из расширенных вен пищевода;
  • увеличение селезенки;
  • вторичный гемосидероз;
  • артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность;
  • очаги внекостномозгового кроветворения;
  • острое нарушение мозгового кровообращения;
  • нарушения зрения;
  • депрессия;
  • анорексия.

Инфекционные процессы связаны со вторичным иммунодефицитом и протекают у больных атипично и молниеносно. Помимо бактериальных инфекций, возможны вирусные и грибковые осложнения. После выявления возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам, проводится рациональное лечение.

Симптомы опухолевой интоксикации (температура, потливость, потеря веса) ухудшают качество жизни больного и ограничивают его жизнедеятельность. Лечение гидроксимочевиной несколько уменьшает выраженность опухолевой интоксикации, а применение глюкокортикоидов и иммуномодуляторов в значительно улучшают состояние больных.

Тромбозы усиливают тяжесть имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактикой этого осложнения является прием ацетилсалициловой кислоты (должны принимать все больные). При случившемся тромбозе проводится антикоагулянтная терапия.

Анемия часто наблюдается при дебюте заболевания. Для ее коррекции прибегают к переливаниям эритроцитов. Если при анемии выявляется и снижение уровня сывороточного железа, назначаются Сорбифер-дурулес, Тардиферон, Мальтофер, Ферлатум, Феррум-лек и другие. При дефиците витамина В12 внутримышечно вводится Цианкобаламин. Специфическая стимуляция эритропоэза проводится эритропоэзстимулирующими препаратами. Воздействие на иммунологические механизмы анемии осуществляется глюкокортикоидами, андрогенами и иммуномодуляторами, которые в комплексе дают хорошие результаты. Некоторое повышение гемоглобина наблюдается после удаления селезенки.

Бластная трансформация является результатом дополнительных мутаций при долгой пролиферации клона опухолевых клеток. Это приводит к развитию терминальной стадии. Средств профилактики этого состояния не разработано. У молодых больных предпринимается проведение химиотерапии по схемам, разработанным для острых лейкозов — эффект временный и не у всех. Средством лечения, увеличивающим выживаемость, стали ингибиторы янускиназ, эффективность которых превосходит эффективность традиционной терапии. Пожилым проводится сдерживающая монохимиотерапия малыми дозами глюкокортикоидов.

Разрушение клеток опухолевой массы приводит к повышению азотистых оснований. В процессе распада пуриновых нуклеотидов образуется мочевая кислота. Развивается вторичная гиперурикемия с симптомами, схожими с подагрой (суставной синдром, мочекаменная болезнь). Для профилактики назначается аллопуринол и рекомендуется употребление гидрокарбонатных минеральных вод. У больных постоянно контролируется уровень мочевой кислоты в крови.

Тромбоцитопения развивается при выраженном фиброзе костного мозга, когда истощается гемопоэз. Проявление тромбоцитопении — спонтанная кровоточивость. Профилактика кровотечений заключается в укреплении сосудистой стенки (витамин С, рутин, этамзилат), местном лечении геморроидальных узлов, уменьшение портальной гипертензии (бета-блокаторы, блокаторов медленного входа кальция).

Увеличение размеров селезенки представляет значительную проблему. У больных увеличивается и вздувается живот, появляются боли и быстрое насыщение небольшим количеством пищи, сдавливаются другие органы и развивается инфаркт селезенки. К уменьшению ее размеров может приводить Гидроксимочевина. Также с этой целью применяют Бусульфан, Мельфалан, Талидомид и Кладрибин. Если лекарственная терапия плохо переносится или является неэффективной, проводится спленэктомия. После операции у больных исчезают дискомфорт в брюшной полости и отмечается повышение гемоглобина и уровня тромбоцитов.

Скорость развития гемосидероза выше на фоне хронической анемии, поскольку усиливается всасывание железа из ЖКТ. Профилактическое назначение хелаторов железа (Деферазирокс) и контроль ферритина проводят через несколько гемотрансфузий, не дожидаясь развития вторичного гемосидероза.

При длительном течении болезни заболевания внекостномозговое кроветворение развивается не только селезенке и печени, но и в брюшине (развивается асцит), легких (экссудативный плеврит), лимфоузлах (сдавление органов и сосудов). В пораженных органах изменяется структура, сосудистый кровоток и нарушается функция. Для профилактики и лечения таких осложнений применяются иммуномодуляторы с глюкокортикоидами или ингибиторы янускиназ. Также назначают местную низко дозную лучевую терапию.

Прогноз при хроническом миелопролиферативном заболевании

Это заболевание тяжелое со средней продолжительностью жизни 5-7 лет с начала установления диагноза. В то же время продолжительность жизни может составить несколько месяцев — десятки лет. Адекватная диагностика и лечение — главное условие правильного прогнозирования течения заболевания.

Больные низкой группы риска имеют благоприятный прогноз и вероятность выживаемости — 7-15 лет, поскольку у них низкий риск трансформации заболевания в бластную фазу. Сроки от начала заболевания до бластной трансформации очень различаются у разных больных и составляют от 2 лет до десятка лет. При развитии бластной формы, прогноз неблагоприятный — выживаемость составляет несколько месяцев. Причинами смерти становятся бластная трансформация, тяжелая цитопения, тромбозы, кровотечения из вен пищевода, инфекции и сепсис.

Результаты выживаемости после алло-ТГСК зависят от стадии заболевания и группы риска. В группе низкого риска пятилетняя выживаемость после пересадки составляет 76% и, соответственно, уменьшается число больных до 48% и 38% в группе промежуточного-1 и промежуточного-2/высокого риска.

Список источников

  • Клиническая онкогематология. Под ред. М.А. Волковой. М.: Медицина, 2001. С. 290–300. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под ред. Н.И. Переводчиковой. М.: Практическая медицина, 2011. С. 318–321.
  • Л.М. Мещерякова, О.В. Пороткова, Л.Г. Ковалева, Л.Ю. Колосова, С.Н. Бычкова. Первичный миелофиброз. //Онкогематология 4. 2011. С. 50-57.
  • Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Первичный миелофиброз: собственный опыт и новое в диагностике и лечении //Онкогематология 2. 2015.Том 10. С. 26-36.
  • Абдулкадыров, К. М. Клиническая гематология: справочник / К. М. Абдулкадыров. — СПб: Питер Принт, 2006. — 748 с.
  • Ковалева Л.Г., Мещерякова Л.М., Колосова Л.Ю., Вахрушева М.В. Хронические миелопролиферативные заболевания: клинико-терапевтические особенности и перспективы. Тезисы Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург, 8–10 июня 2004 г. С. 36–37.

medside.ru

Миелофиброз рак или нет

05.10.2017

Для миелофиброза (миелопролиферативное заболевание) свойственны: возникновение анемии разной интенсивности, разнообразные изменения периферической крови, миелоидной метаплазии селезенки и органов, фиброза мозга (костного). Патология возникает из-за мутатного клона, которая берет начало в стволовой кроветворной клетке. Лечение миелофиброза направлено на облегчение состояния пациента, снижение симптоматики. При подтвержденном диагнозе, пациенту дается инвалидность.

Начальная стадия миелофиброза

Симптомы и проявления

Симптомы миелофиброза могут отсутствовать – пациенты узнают о наличии заболевания при обследованиях на патологии. Это обусловлено, что миелофиброз – это такое заболевание, которое прогрессирует медленно. Эта патология не имеет выраженного деления по признаку. Существует зависимость по возрасту – идиопатический миелофиброз возникает у людей преклонного возраста, среди молодых случаи обнаружения редки.Симптоматические проявления заболевание дает на поздних этапах и они выражены стандартными для анемии нарушениями самочувствия:

  • беспричинная слабость;
  • постоянная сонливость;
  • чрезмерная утомляемость;
  • одышка.

Так как патология может провоцировать увеличение размеров селезенки, симптоматические проявления имеют взаимосвязь с органом:

  • негативные ощущения в ходе употребления еды;
  • изжога и вздутие живота;
  • отечность ног ниже коленной чашечки.

Измененная селезенка достигает больших параметров и занимает пространство в брюшине. Это становится причиной инфаркта селезенки, главные признаки: резкая болезненность слева и ощущения трения брюшины.

Миелофиброз также может становиться причиной ряда проявлений общего характера:

  • ощущения сильного зуда (чаще – в тепле);
  • болезненности костей;
  • судорог икроножных мышц;
  • признаков подагры.

При заболевании могут возникать желудочно-кишечные и капиллярные кровотечения, а идиопатический миелофиброз в 30% случаев провоцирует локальный остеосклероз.

Причины

Первичный миелофиброз встречается чаще, чем вторичный. Он развивается из-за озлокачествления полипотентных стволовых клеток костного мозга. Данные клетки усиливают продуцирование коллагена за счет фибробластов КМ (не принимают участие во время озлокачествления).

При первичной форме патологии освобождается значительное число ядросодержащих нормобластов (эритроцитов) с лейкоэритробластами (гранулоцитами). Содержание ЛДГ в плазме крови повышается. Возникает недостаточность КМ с прогрессированием тромбоцитопении и анемии. Острый лейкоз, не поддающийся химиотерапии, возникает в 10% случаев.

Причины миелофиброза первичного типа неизвестны, а вторичная форма патологии возникает из-за заболевания, поражающего костный мозг. ВМ может быть спровоцирован:

  • болезнью Ходжкина;
  • раковыми метастазами;
  • полицитемией;
  • ВИЧ-инфекцией;
  • лимфомой;
  • лейкемией хронического типа либо острой лейкемией;
  • множественной миеломой.

Патологический процесс может начаться под влиянием ряда токсинов (бензолы) либо радиации (рентген).

Миелофиброз характеризуется нарушениями:

  • фиброзом костного мозга;
  • лейко-эритробластной картиной крови;
  • экстрамедуллярным гематопоэзом.

На стартовом этапе наблюдается завышение по патологическим мегакариоцитам. Они вырабатывают факторы роста, провоцируя пролиферацию фибробластов.

Если хотите улучшить состояние своих волос, особое внимание стоит уделить шампуням, которыми вы пользуетесь.

Пугающая цифра – в 97% шампуней известных марок находятся вещества отравляющие наш организм. Основные компоненты, из-за которых все беды на этикетках обозначаются как sodium lauryl sulfate, sodium laureth sulfate, coco sulfate. Эти химические вещества разрушают структуру локонов, волосы становятся ломкими, теряют упругость и силу, цвет тускнеет. Но самое страшное то, что эта гадость попадает в печень, сердце, легкие, накапливается в органах и может вызывать онкологические заболевания.

Мы советуем отказаться от использования средств, в которых находятся данные вещества. Недавно эксперты нашей редакции провели анализ безсульфатных шампуней, где первое место заняли средства от фирмы Mulsan Сosmetic. Единственный производитель полностью натуральной косметики. Вся продукция производятся под строгим контролем качества и систем сертификации.

Рекомендуем к посещению официальный интернет магазин mulsan.ru. Если сомневаетесь в натуральности вашей косметики, проверьте срок годности, он не должен превышать одного года хранения.

Диагностирование

Для выявления патологии используются лабораторные анализы и клинические исследования. Ключевое значение играет анализ крови. Когда он подтверждает наличие ядросодержащих клеток эритроцитарной группы и юных гранулоцитов, диагноз считается истинным.

Анемия может возникать при первичном миелофиброзе

Присутствие заболевание подтверждается повышенной концентрацией мочевой кислоты. Количество лейкоцитов (белых клеток крови) сильно возрастает. Клеточные обменные процессы крови изменяются, что становится причиной нехватки водорастворимого витамина B9. Наблюдается недостаток железа, что обуславливается кровотечениями в системе пищеварения и изменением размеров селезенки.

Специалисты не проводят пункцию костного мозга для подтверждения заболевания – все пробы были неточными и результат был ошибочен. Это обуславливается рубцовыми тканями, препятствующими забору материала для выполнения данного исследования. Тем не менее, трепанобиопсия формирующей тазовой кости дает возможность выявить патологию с высокой долей вероятности, так как она является наиболее крупной из 3 парных.Основные исследования, которые проходит пациент при подозрении на патологию следующие:

  • гистологическое исследование костного мозга;
  • цитогенетическое исследование костного мозга;
  • цитологическое исследование костного мозга;
  • КТ либо УЗИ брюшной полости.

Высокую достоверность показало исследование тканей импрегнацией при помощи раствора нитрата серебра – он дает возможность узнать концентрации ретикулина. В зависимости от итогов проведенных исследований и тестов определяется стадия заболевания.

Стадии патологии

По классификации миелофиброз разделяется на 6 типов, определяемых по симптоматическим проявлениям:

  • тромбоцитомический;
  • классический;
  • анемический без ретикулеза;
  • эритремический;
  • анемический с ретикулезом;
  • тромбоцитопенический.

Течение миелофиброза подразделяется на три фазы:

  • Раннюю, иначе – пролиферативную.
  • Фибротически-склеротичную.
  • Фазу, на которой наблюдается острый лейкоз, иначе – бластная фаза.

Прогрессирование заболевания устанавливается в результате исследований размеров селезенки. Значительная роль отводится развитию симптомов анемии.

Первая и вторая фазы относятся к хроническим и обуславливаются медленным усугублением лейкоцитоза. По данным только 15% пациентов страдают от перехода патологии в острый (вторичный) лейкоз, который относится к неизлечимым заболеваниям.

Лечение миелофиброза

Тактики лечения, которая повернула бы вспять заболевание, пока не разработано. По этой причине методы подбираются по индивидуальной картине специалистом гематологии. Лечение миелофиброза первичной формы направлено на облегчение симптоматических проявлений, сопутствующих патологии осложнений. Начало терапии дает гарантию замедления патологического процесса и прогноз.

Лечение начинается с терапии, направленной на восстановление селезенки и приведения концентраций гемоглобина к физиологической норме. В качестве паллиативных мер применяются такие:

Важно! Чтобы давление всегда было 120/80 нужно добавлять в воду всего пару капель... >>>Читать далее...
  • андрогены;
  • эмболизация селезенки;
  • химиотерапия;
  • лучевая терапия.

Методы традиционного лечения не приводят к улучшению состояния пациента – применяются комплексные методики. Существуют случаи применения аллогенной трансплантации стволовых клеток без использования абляции КМ среди людей старшей возрастной группы. Она выполняется среди пациентов моложе 65 лет. Когда лечение не приносит позитивных результатов, а состояние пациента ухудшается, применяется радикальный метод – хирургическое вмешательство для удаления селезенки.

Прогнозы и профилактика

При ухудшении состояния пациента и прогрессирующей анемии в совокупности со спленомегалией, прогноз неблагоприятный – срок жизни пациента не более 3 лет. 1/5 всех случаев миелофиброза завершаются летальным исходом вследствие развития лейкоза острого характера. Когда показатели гемоглобина удается стабилизировать и привести их к норме, прогноз благоприятен – пациент проживет долго.

Миелофиброз является заболеванием костного мозга, приводящим к смерти. По этой причине, после подтверждения онкологии процесса, пациенту дается инвалидность. Группа определяется тяжестью состояния человека. На начальной патологии, когда нет достоверных сведений по диагнозу, инвалидность не дается.

По причине недостаточной изученности механизмов возникновения миелофиброза никаких специфических профилактических мер не разработано. Основная профилактика заключается в следовании основам ЗОЖ, профилактическим обследованиям для ранней диагностики.

hepcinat-vp.ru


Смотрите также



Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

avatar