Кровотечение из легких

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Легочное кровотечение

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям - бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений - темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.

www.krasotaimedicina.ru

Легочное кровотечение: лечение, кровь из легких, кровохарканье при раке легких

Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных. Кровохарканье — это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте — признак лёгочного кровотечения. В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».

Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.

Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.

Виды легочного кровотечения

Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:

Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.

Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.

Запись на консультацию круглосуточно

Как возникает лёгочное кровотечение?

Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.

При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.

До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.

Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.

Симптомы легочного кровотечения

Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.

Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.

Запись на консультацию круглосуточно

Диагностика

Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.

Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.

Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность. Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.

Лечение лёгочного кровотечения

Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.

При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.

Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.

Современная медицинская наука предлагает выбор - дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.

Запись на консультацию круглосуточно

www.euroonco.ru

Легочное кровотечение - что это, причины, симптомы, лечение

Легочное кровотечение (иначе называют гемоптоэ) внешне проявляется кровохарканьем (хотя это разные патологии), когда при кашле выделяются кровяные сгустки. Кстати цвет этого сгустка может указать на источник выделения крови. Так, если кровь алого цвета и, хотя бы немного пенится, то это точно из дыхательных путей, и мы имеем дело с легочным кровотечением.

Кровотечение – это одно из наиболее опасных патологических состояний. Оно всегда сопровождается паникой со стороны больного и его родственников и требует немедленной помощи со стороны специалистов. Легочное кровотечение является наиболее опасным, поскольку даже небольшой его объем может привести к летальному исходу.

Статистика показывает, что наибольшие по объему кровотечения касаются туберкулеза, на который приходится 90%. Операции, например, бронхоэктазия (удаление бронха или его части) по кровопотерям занимает 5.9%. На гангрену легких приходится 2.7%. Летальные исходы при легочном кровотечении доходят до 15%. Чаще всего это касается фиброзно-кавернозной формы туберкулеза.

Что такое легочное кровотечение

Справочно. Легочное кровотечение – это тяжелая патология бронхолегочной системы, которая проявляется истечением крови в бронхи или паренхиму легких и отхождение ее вместе с мокротой.

Кровохарканье и легочное кровотечение часто путают, но стоит знать, что при последнем объем выделяемой за сутки крови не превышает 50 мл. При этом в мокроте наблюдаются прожилки крови, но она не принимает полностью красный цвет.

При кровотечении объем крови превышает 50 мл. Мокрота становится красной вследствие того, что в бронхах крови больше, чем слизи.

Легкие – обильно кровоснабжаемые паренхиматозные органы. Кровь к ним приходит из двух кругов кровообращения: малого и большого. Большой круг кровообращения обеспечивает поступление к паренхиме легких артериальное, обогащенной кислородом, крови. Артерии большого круга называют бронхиальными.

Малый круг несет обедненную полезными веществами кровь для того, чтобы отдать углекислый газ и заменить его на кислород. Артерии этого круга называю бронхиальными. Легочное кровотечение может начаться в любом круге кровообращения.

Артерии делятся подобно бронхам: вначале к каждому легкому, затем долевые, сегментарные, субсегментарные и так вплоть до артерий бронхиол и альвеол. Идут кровеносные сосуды вместе с бронхами в строме легочной ткани. Артерии заканчиваются артериолами, которые переходят в капилляры, те, в свою очередь, в венулы и вены.

Легочное кровотечение может возникнуть не только при повреждении артерий, но также при разрывах капилляров и вен. Чем больше калибр сосудов, отсчитывая по убывающей от долевых артерий к капиллярам, тем массивнее кровотечение.

Внимание. Поскольку в артериях кровь движется под большим, чем в венах, давлением, артериальное кровотечение всегда более массивное и более опасное, чем венозное.

При легочном кровотечении сложно сразу определить венозное оно или артериальное, поскольку в легочных артериях кровь также бедна кислородом и такая же темная, как в бронхиальных венах. А в легочных венах она такая же алая и богатая кислородом, как в бронхиальных артериях. Поэтому даже кровохарканье рассматривают как угрожающее жизни состояние.

Основная опасность легочного кровотечения заключается не в потере крови. Пациенты с этой патологией очень редко умирают от острой гиповолемии.

Важно. Причиной летального исхода чаще является асфиксия. Чем массивнее кровотечение, тем больше крови попадает в альвеолы, легкие или одно легкое не могут выполнять свою функцию, человек задыхается.

Легочное кровотечение может возникнуть вследствие заболеваний бронхолегочной системы, приводящих к повреждению сосудов, вследствие болезней системы крови, а также в результате повреждения.

Существует три возможных механизма возникновения кровоизлияния в паренхиму легкого:

Путем повреждения стенки сосуда. Такие кровотечения возникают после аварий, ранений острыми или тупыми предметами, огнестрельных ранений. Кроме того, возможен спонтанный разрыв сосуда при изменении его стенки, например, при аневризме. Сосуды легкого или обоих легких повреждаются, кровь изливается в альвеолы и бронхи. Этот механизм развития кровотечения встречается не часто, поскольку сосуды легких механически повредить достаточно сложно.
Путем разъедания стенки сосуда. В этом случае основной причиной является заболевание, которое способно вызвать легочное кровотечение. К этой группе относятся инфекции, воспаления, опухолевые образования, заболевания сосудистой стенки. Патологический процесс как бы разъедает стенку сосуда изнутри или снаружи до тех пор, пока не образуется сквозное отверстие. Через него кровь попадает в паренхиму легкого.
С сохранением целостности сосудистой стенки, но увеличением ее проницаемости. В этом случае кровь выходит через неповрежденную стенку сосуда вследствие изменения ее свойств. Этот механизм характерен для заболеваний сердца и патологии свертывающей системы крови.

Какие процессы предшествуют легочному кровотечению

Сосуды легких залегают глубоко в их паренхиме. Механическое повреждение извне редко приводит к кровоизлиянию в паренхиму легкого. Чаще оно обусловлено процессами, происходящими внутри организма.

Легочному кровотечению могут предшествовать следующие состояния:

Инфекционно-воспалительные заболевания бронхолегочной системы. К ним относится туберкулез, абсцессы легких, гриппозная пневмония, хронический бронхит.
Другие заболевания легких и бронхов: инфаркт и гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь.
Патология свертывающей системы крови: гемофилии, коагулопатии, тромбоцитопении.
Заболевания сердца: левожелудочковая сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь.
Патология сосудистой стенки: аневризматические изменения сосудистой стенки, аутоиммунные васкулиты.
Опухолевые заболевания. Любое злокачественное новообразование грудной клетки может прорастать паренхиму легкого и врастать в сосуды. Когда такая опухоль распадается кровь изливается в паренхиму.

Справочно. Каждое из перечисленных патологических состояний может стать основной причиной кровотечения, поэтому важна своевременная их диагностика и лечение.

Заболевание имеет типичную клиническую картину, которая характерна только для этого патологического процесса. Симптомы зависят от объема кровопотери и локализации кровоточащего сосуда.

Чаще всего патологический процесс имеет следующие проявления:

Кашель. Он возникает потому, что кровь раздражает слизистую оболочку бронхов. Если кровопотери не много, то кашель вначале непродуктивный, а затем с мокротой и прожилками крови, постепенно мокрота полностью становится кровавой.
Наружное кровотечение. Поскольку легкие сообщаются с внешней средой, кровоизлияние в их паренхиму расценивается как наружное. Кровь при этом всегда выходит через нос или рот на поверхность. Кровь может выходить плевками при небольшом кровотечении или струей при более массивной кровопотери. Отделяемое пенистое, поскольку кровь смешивается с воздухом.
Одышка. Пациент начинает дышать поверхностно и часто, поскольку часть воздухоносных путей содержат кровь, которая мешает прохождению воздуха. При массивном кровотечении возможно удушье.
Общие признаки кровопотери. К ним относятся слабость, тахикардия, гипотензия, мелькание мушек перед глазами, похолодание конечностей, бледность кожных покровов.

Справочно. При небольших кровотечениях, многие симптомы могут отсутствовать. Так, при кровопотере до 100 мл в сутки пациент может наблюдать только примесь крови в мокроте, жаловаться на затрудненное дыхание и отмечать наличие металлического привкуса во рту.

Массивное легочное кровотечение может быстро закончится летальным исходом вследствие асфиксии. Воздухоносные пути и альвеолы больного заполнены кровью, он не может сделать вдох. Организм испытывает гипоксию, вследствие включения функции внешнего дыхания. Пациент задыхается, захлебнувшись собственной кровью.

В том случае, если легочное кровотечение не настолько массивное и больной выживает, возможно развитие отдаленных последствий.

Внимание. Одним из осложнений данной патологии является пневмония, возникающая вследствие аспирации крови в альвеолы легких.

Кровь является питательной средой для микроорганизмов, кроме того, она сама по себе раздражает легочную ткань. Инфекционные агенты и неспецифическое повреждение создают условия для возникновения воспаления легких.

Аспирационные пневмонии лечатся достаточно тяжело и могут стать причиной летального исхода.

Справочно. Еще одной патологией, которая может возникнуть вследствие легочного кровотечения, является сердечная недостаточность.

Дело в том, что при попадании крови в легкие, в последних возникает повышение давления. Это может повлечь за собой рефлекторный спазм сосудов. При этом правые отделы сердца испытывают повышенную нагрузку.

Правому желудочку сложно продвигать кровь в легочную артерию, а правому предсердию – в правый желудочек. Таким образом возникает правожелудочковая сердечная недостаточность. У пациента появляются отеки на ногах, увеличивается печень, в большом круге кровообращения наблюдаются застойные явления.

Диагностика

Внимание. Поскольку легочное кровотечение является жизнеугрожающей патологией, существуют четкие диагностические алгоритмы.

Пациент должен быть доставлен в приемное отделение, где с помощью дополнительных методов исследования врач устанавливает диагноз. В случае, если состояние больного тяжелое, его переводят в реанимационное отделение до начала диагностики, тогда установление диагноза происходит в отделении интенсивной терапии.

Для диагностики врач использует следующие методы:

Физикальное исследование. В него входит осмотр, перкуссия и аускультация. Важным этапом является осмотр полости носа и носовых ходов, а также глотки. Иногда кровотечение из этих отделов может имитировать легочное. При перкуссии в месте, где альвеолы заполнены кровью, ясный легочный звук сменяется притупленным. Аускультативно выслушиваются влажные хрипы в местах скопления крови.
Лабораторные исследования. К ним относится общий анализ крови, позволяющий увидеть степень кровопотери и определить уровень тромбоцитов, а также коагулограмма, оценивающая состояние свертывающей системы крови.
Рентгенография. Очень простой и быстрый метод, позволяющий увидеть место, где легкие заполнены кровью. Иногда удается установить источник кровотечения, например, если видна опухоль.
Селективная ангиография сосудов бронхиального дерева. Контраст вводится в сосуды легких. Он проходит последовательно по артериям, капиллярам и венам. В сосуде, ставшем причиной кровотечения, контраст вытекает в паренхиму легкого.
Компьютерная томография. Более точный метод, чем обычная рентгенография. КТ позволяет посмотреть на грудную полость в объемных срезах. Таким образом можно увидеть даже небольшое скопление крови в паренхиме и установить источник кровотечения.
Бронхоскопия. Наиболее точный метод, который позволяет локализовать кровотечение. В некоторых случаях бронхоскопия из метода диагностики может перейти в способ лечения, например, если провести коагуляцию сосуда через бронхоскоп.

Дифференциальная диагностика

Справочно. Легочное кровотечение необходимо дифференцировать с кровотечением из верхних дыхательных путей, ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

Носовое кровотечение может быть достаточно массивным. Кровь в большей степени выделяется из полости носа и в меньшей изо рта в виде плевков. Также видно, как она стекает по задней стенке глотки. Отделяемое не пенистое, кровь алая, может быть с примесью слизи.

Кровотечение из ротовой полости бывает массивным при ранениях языка. Важно осушить полость рта и тщательно осмотреть ее на предмет ранений, кариозных зубов, заболеваний десен. При таких кровотечениях отделяемое не пенистое, алое или темное, смешанное со слюной.

При кровотечении из пищевода кровь чаще имеет темный цвет, поскольку в большинстве случаев источником его являются венозные сплетения. Отделяемое вытекает струйкой или массивными порциями “полным ртом”. Примесей в крови нет.

Внимание. Важно правильно собрать анамнез: пищеводным кровотечениям часто предшествует заглатывание острых предметов, например, костей рыбы или портальная гипертензия.

При кровотечениях из желудка или двенадцатиперстной кишки отделяемое темное. Кровь перемешивается с соляной кислотой в желудке и становится цвета “кофейной гущи”. Кровь выделяется порциями, чему предшествуют толчкообразные движения грудной клетки.

Первая помощь и терапия

Важно вовремя распознать опасность и передать больного в руки специалистов. Если у пациента диагностировано легочное кровотечение, первая помощь заключается в придании ему того положения, в котором лучше всего отходит кровь – на противоположном от очага боку с опущенной головой. Затем следует вызвать бригаду скорой помощи.

Справочно. Терапия данного состояния делится на три вида: консервативная, малоинвазивная и хирургическая.

Первая используется при небольших кровотечениях, а также в качестве неотложной помощи.

Пациенту необходимо ввести следующие препараты:

Противокашлевые. Каждый приступ кашля провоцирует кровотечение, потому важно прекратить приступы. Вводят препараты кодеина или морфина.
Гемостатики. Их введение является попыткой остановить кровотечение консервативно. Вводят аминокапроновую кислоту или этамзилат.
Сосудосуживающие препараты. Чем меньше просвет сосуда, тем меньше крови через него выйдет наружу, и тем быстрее возникнет в нем тромб. С этой целью вводят адреналин.

В том случае если консервативное лечение не дало эффекта, переходят к малоинвазивным методам. К ним относятся:

Лечение через бронхоскоп. Можно проводить одновременно с диагностикой. Кровоточащий сосуд коагулируют, местно вводят сосудосуживающие препараты. При небольшом повреждении сосуда такая терапия очень эффективна.
Эмболизация кровоточащего сосуда. Это новая методика, которая применяется не во всех клиниках и требует специальной техники. Под контролем рентгеновского аппарата через одну из периферических артерий вводят эмбол, который проводят до кровоточащего сосуда и перекрывают его просвет.

Хирургические методы лечения используют в том случае, если предыдущие были неэффективны. Для этого в грудной клетке делают разрезы с разъединением костей и хрящей. Далее выполняют перевязку кровоточащего сосуда. В том случае, если это невозможно, часть легкого, где расположен этот сосуд удаляют.

Профилактика

Предвидеть заранее развитие легочного кровотечения невозможно. Не у всех пациентов с одинаковыми заболеваниями развивается данное осложнение. Чаще всего к такому исходу приводят заболевания легких и опухолевые процессы.

Для профилактики легочного кровотечения важна ранняя диагностика основного заболевания и своевременное его лечение. Пациенты, у которых может развиться легочное кровотечение в виду тяжести их болезни, должны лечиться в стационаре и находиться под постоянным наблюдением врача.

Кроме того, важно соблюдать рекомендации, данные специалистом. Часто таким пациентам запрещают физическую нагрузку, курение и употребление спиртных напитков.

Прогноз

Прогноз данной патологии зависит от объема кровопотери, состояния пациента и своевременности оказания медицинской помощи. При небольшом кровотечении и удовлетворительном состоянии прогноз благоприятный. В том случае, если пациент потерял много крови и его состояние нестабильное прогноз сомнительный.

Внимание. Неблагоприятной можно назвать ситуацию, когда пациент доставлен в стационар в коматозном состоянии, терапия начата несвоевременно, гемодинамика пациента нестабильная.

Кроме того, неблагоприятным является прогноз при развившейся асфиксии или в том случае, если пациент пережил клиническую смерть.

Исход кровотечения в аспирационную пневмонию или сердечную недостаточность также является неблагоприятным, поскольку требует длительного лечения.

mypulmonolog.ru

Легочное кровотечение: причины, симптомы, лечение

Смертельно опасное осложнение многих заболеваний – легочное кровотечение. Пациенты с такими болезнями должны знать о возможных признаках ухудшения своего состояния и вовремя обратиться к врачу. Угроза жизни при этом зависит даже не от объема теряемой крови, а от невозможности нормально дышать. Поэтому важно уметь оказать первую помощь больному с таким серьезным состоянием.

Причины

Вызвать легочное кровотечение могут десятки разнообразных заболеваний. Их можно сгруппировать таким образом:

бронхоэктатическая болезнь, опухоли бронхов;
заболевания легких: пневмония, инфаркт, туберкулез, рак, абсцесс, эхинококк, аскаридоз, пневмокониозы, синдром Гудпасчера, эндометриоз;
болезни сердца и сосудов: порок митрального клапана (стеноз), левожелудочковая недостаточность, гипертонический криз, аневризма аорты;
внешние факторы: травмы грудной клетки, перегревание, иногда эмоциональный стресс;
ревматические болезни и заболевания крови: волчанка, тромбоцитопения, саркоидоз, лейкоз, васкулиты, цинга, тяжелая почечная недостаточность в степени уремии, передозировка антиагрегантов или антикоагулянтов;
инфекции: грипп, корь, коклюш, сифилис, геморрагическая лихорадка, чума в легкой форме.

Легочное кровотечение наблюдается нечасто: оно составляет лишь около 2% от всех случаев кровопотерь. Однако смертность при нем достигает 80%. Диагностика причин патологии всегда довольно сложна и проводится в стационаре после остановки истечения крови и стабилизации состояния пациента.

Проявления легочного кровотечения

Самые частые причины патологии – рак легких у пожилых больных, бронхоэктазы у пациентов более молодого возраста.

Классификация

В практической работе врачу важнее знать объем, скорость и тяжесть кровотечения, чтобы сначала оказать больному необходимую помощь. С этой целью предложено множество классификаций патологии.

Степень интенсивности
1. Кровохарканье	А) 50 мл/сут Б) до 200 мл/сут В) более 200 мл/сут
2. Массивное	А) до 200 мл в час Б) более 200 мл в час
3. Профузное	А) 100 мл однократно Б) более 100 мл однократно в сочетании с признаками удушья
Объем теряемой крови
Малое	До 100 мл в сутки
Среднее	100 – 500 мл в сутки
Тяжелое	Более 500 мл в сутки
Особо тяжелое	Более 500 мл за короткое время

Также при оценке тяжести истечения крови из легких учитывают такие характеристики:

повторяемость;
интенсивность (скрытое или явное);
степень снижения АД и гемоглобина.

Легочное кровотечение может иметь такие клинические варианты:

молниеносное, сопровождающееся остановкой дыхания;
непрерывное;
нарастающее (усиливающееся);
закончившееся;
рецидивирующее.

Длительные небольшие эпизоды практически не угрожают жизни. Опасным признаком становится их учащение или увеличение объема теряемой крови.

Механизм развития

Существует три основных фактора, способствующих формированию патологии.

При хроническом воспалении в тканях легких образуются измененные сосудистые сплетения с тонкими стенками. Также стенки сосудов могут быть непосредственно поражены, например, опухолью (это называется аррозией). При малейшем повышении внутригрудного давления, например, при кашле, стенки таких сосудов лопаются.

Легочная гипертензия очень часто приводит к такой патологии. Повышение давления в системе легочной артерии возможно при пороках сердца или при хронических легочных заболеваниях.

Нарушение свертывания крови

Первоначально повышенная свертываемость при легочном кровотечении быстро сменяется гипокоагуляцией, то есть отсутствием свертываемости.

Симптомы

Признаки легочного кровотечения:

острая кровопотеря (бледность, потливость, нарушение сознания, слабый частый пульс, резкое снижение давления);
выделение несвернувшейся крови через нос и рот;
легочно-сердечная недостаточность (одышка, выраженная слабость, синюшность кожи);
обструкция (закупорка) бронхов (кашель, удушье, остановка дыхания).

Помочь больному можно только в специализированном хирургическом стационаре, поэтому первое, что должен сделать человек, увидевший такого больного, – позвонить в «Скорую помощь».

Диагностика

Врачи должны как можно скорее:

исключить истечение крови из пищеварительного тракта и ЛОР-органов;
установить вероятный процесс в легких, вызвавший патологический процесс;
оценить скорость, объем кровопотери и тяжесть состояния больного;
проанализировать показатели крови и ее свертываемость.

Бронхоскопия – основная лечебно-диагностическая процедура

Помимо лабораторных исследований, используются такие инструментальные методы диагностики:

фибробронхоскопия, во время которой можно не только обнаружить источник, но и остановить кровопотерю;
рентгенография легких для уточнения диагноза (опухоль, ателектаз, туберкулез);
компьютерная томография (бронхоэктазы, патология лимфоузлов и грудных сосудов);
ангиопульмонография для точного определения источника кровопотери.

Лечение

Для первой помощи больному нужно:

приподнять его туловище, придать положение полулежа на больном боку;
можно сделать холодный компресс на область грудной клетки;
вызвать «Скорую помощь».

Прибывшие врачи для предупреждения удушья больного выполняют интубацию трахеи или главных бронхов по отдельности, аспирацию содержимого и обеспечивают поступление в легкие кислорода.

Остановка кровотечения выполняется в стационаре. Обычно для нее используют фибробронхоскопию или ригидную бронхоскопию жестким аппаратом. Метод позволяет определить источник потери крови, остановить ее, удалить инородное тело, провести лазерную, электрокоагуляцию, радиоволновую терапию и другие лечебные воздействия. Одна из основных используемых методик – эндоскопическая окклюзия (закупорка) бронха.

Также назначается медикаментозное лечение. Его цели:

восстановление проходимости бронхов;
устранение кашля;
снижение давления в легочных сосудах;
нормализация свертывания крови;
борьба с анемией, вызванной кровопотерей;
лечение воспаления в легких и интоксикации;
нормализация жизненно важных функций.

Такое лечение позволяет остановить кровотечение I – II степени у80 – 90% пациентов.

При массивном кровотечении из легких назначается хирургическая операция:

резекция (удаление) измененного участка легкого или всего органа;
перевязка легочной артерии (это паллиативная операция, ведущая к серьезным последствиям, но позволяющая остановить интенсивное кровотечение);
эндоваскулярная методика – внутрисосудистое введение искусственных эмболов, закупоривающих пораженную бронхиальную артерию.

Эмболизация – малоинвазивное вмешательство, оно успешно у 80 – 100% больных. Часто она проводится перед более обширной хирургической операцией.

Видео по теме

ask-doctors.ru

Легочное кровотечение: причины, формы, симптоматика, тактика лечения

Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт

Легочное кровотечение – тяжелое состояние, обусловленное истечением крови в просвет бронхов и требующее оказания неотложной медицинской помощи. Это опасное осложнение различных гематологических, респираторных и кардиологических заболеваний. Данная патология получила второе название – синдром диффузного альвеолярного кровотечения. Кровянистые выделения из бронхиальных и легочных сосудов образуются в результате нарушения их целостности и распада легочной тканей. Интенсивная потеря крови резко ухудшает самочувствие больных, нарушая работу сердца, сосудов, респираторного тракта и органов кроветворения.

Легочное кровотечение, вызванное травматическим повреждением или воздействием химических веществ, является самостоятельным заболеванием. Его опасность для организма больного определяется уровнем поражения и его интенсивностью. Кровохарканье не угрожает жизни пациента и считается менее опасным для здоровья. Оно возникает при повреждении трахеобронхиального дерева, заболеваниях гортани или глотки. При этом объем кровопотери составляет в среднем 50 мл в сутки. Основной причиной патологии является непосредственное повреждение основного сосудистого пучка легких.

Смертность от кровотечения колеблется в пределах 10% – 70%. Заболевание обычно поражает лиц старше 50 лет мужского пола, длительно курящих или страдающих легочной дисфункцией.

Легочное кровотечение подразделяют на три основные формы:

Малая — потеря крови до 100 мл/сут,
внутреннее легочное кровотечение с развитием гемоторакса

Средняя — выделение крови до 500 мл/сут,
Большая — выделение более 500 мл/сут.

Самыми опасными считаются массивные по объему кровотечения, которые возникают спонтанно за короткий промежуток времени и часто заканчиваются смертью от острой асфиксии.

Легочное кровотечение также бывает:

Внутренним с развитием гемоторакса,
Наружным,
Смешанным.

Этиология

Легочное кровотечение — полиэтиологическое состояние, обусловленное заболеваниями внутренних органов, травматическим повреждением, инвазивным и внешним химическим воздействием.

Ведущее место среди причинных факторов кровотечения принадлежит инфекционной патологии легких и бронхов, возбудители которой разрушают альвеолы и стенки сосудов. Туберкулезная, стафилококковая, пневмококковая, менингококковая и паразитарная инфекция поражает паренхиму легких и бронхи с развитием бронхоэктазов, инфильтратов, кисты легкого.

В редких случаях вызвать легочное кровотечение могут следующие заболевания респираторного тракта:

Пневмосклероз,
Доброкачественные новообразования бронхолегочной системы,
Рак легких,
Инфаркт легкого,
Каверны с аррозией сосудов,
Пневмокониозы.

Заболевания сердца и сосудов, имеющие непосредственное отношение к легочным кровеносным путям, приводят к возникновению кровотечения из легких:

Легочное кровотечение возникает при некоторых системных патологиях: васкулитах, диатезе, ревматизме, системном капиллярите, легочном гемосидерозе, синдроме Гудпасчера.

К факторам, способствующим развитию кровотечения из легких, относятся:

Длительная и бесконтрольная антикоагулянтная терапия,
Неполноценная остановка кровотечения в раннем послеоперационном периоде,
Инородные предметы в бронхах,
Психо-эмоциональное перенапряжение,
Облучение,
Реакция на лекарства,
Воздействие токсических веществ на организм,
Трансплантация костного мозга и других органов,
Венозный застой в малом круге кровообращения.

Группу риска составляют лица, страдающие острой пневмонией, туберкулезом легких, диабетики, беременные женщины, мигранты, осужденные, лица, принимающие глюкокортикоиды, дети, часто болеющие пневмонией, пожилые люди, лица низкого социально-экономического статуса.

Симптоматика

Больные с легочным кровотечением жалуются на сильный и упорный сухой кашель. Со временем он становится влажным, появляется слизистая мокрота, смешанная с алой пенистой кровью или кровяными сгустками.

У пациентов появляется следующие симптомы:

Кровохарканье,
Одышка,
Тахипноэ,
Слабость,
Дискомфорт и боль в груди,
Лихорадка,
Бледность и мраморность кожи,
Центральный цианоз;
Учащенное сердцебиение;
Хрипы;
Гипотония;
Испуганный внешний вид;
Головокружение.

Кровохарканье встречается чаще и имеет более благоприятный прогноз. При этом больные чувствуют себя удовлетворительно, кровь медленно и понемногу выделяется из организма.

Легочное кровотечение обычно возникает внезапно, на фоне полного благополучия. Больные сначала нечасто откашливаются. Покраснение мокроты указывает на незначительное повреждение тканей. Постепенно покашливания становятся более частыми и сильными с выделением большого количества кровавой пенистой мокроты. Кашель становится очень тяжелым, его практически невозможно остановить. Массивное кровотечение проявляется нарушением зрения, предобморочным состоянием, судорожным синдромом, диспепсией, асфиксией.

Туберкулезное поражение легочной ткани с разрушением основных структур органа проявляется интоксикационным синдромом, недомоганием, субфебрилитетом, сухим кашлем, болью в груди, притуплением перкуторного звука. Кровохарканье при этом ухудшает течение заболевания, появляется одышка, акроцианоз, лихорадка, озноб, профузный пот. Кашель становится влажным, все клинические признаки патологии становятся максимально выраженными.

Кровохарканье — один из основных симптомов бронхоэктатической болезни, свидетельствующий о выраженном деструктивном процессе. Клиническими признаками патологии являются: рецидивирующий упорный кашель, хрипы, одышка, боль в груди, лихорадка, снижение трудоспособности, истощение, отставание в развитии, одутловатость лица, пальцы Гиппократа. Ограничивается дыхательная экскурсия грудной клетки, перкуторно отмечается коробочный звук, аускультативно – обилие сухих и звучных среднепузырчатых влажных хрипов.

Абсцесс легкого проявляется кровохарканьем: больные выделяют гнойную зловонную мокроту «полным ртом», после чего наступает временное облегчение. Клинически преобладают симптомы выраженной интоксикации.

Рак легких проявляется кровохарканьем и легочным кровотечением. Разрастание опухолевой ткани и ее распад приводят к разрушению бронхов и поражению кровеносных сосудов. На первых стадиях заболевания больных беспокоит сухой, мучительный кашель, который со временем становится влажным, продуктивным. Пациенты резко худеют, у них увеличиваются регионарные лимфоузлы. Легочное кровотечение при раке легких нередко заканчивается смертью больного. Диагностика патологии основывается не только на клинической картине, но и на характерных рентгенологических признаках.

Силикоз и прочие пневмокониозы проявляются кровохарканьем, а в терминальных стадиях — легочным кровотечением. Лица, работающие в условиях запыленности частицами кварца, в наибольшей степени подвержены развитию патологии.

Легочное кровотечение при инфаркте легкого бывает обильным или скудным, кратковременным или продолжительным. Оно возникает на фоне характерной симптоматики заболевания.

Диагностика

Диагностикой и лечение такого опасного состояния, как легочное кровотечение, занимаются врачи различных специальностей.

Наиболее информативными диагностическими методами являются:

Общий визуальный осмотр, перкуссия, аускультация,
Рентгенологическое или ультразвуковое исследование легких,
Магнитно-резонансная или компьютерная томография,
Бронхиальная артериография.
Ангиопульмонография,
Эхокардиография – для исключения митрального стеноза,
Общий анализ крови и коагулограмма,
Микробиологическое исследование мокроты проводят с целью определения этиологии кровотечения,
проведение биопсии

ПЦР,
Серологические тесты.

Бронхоскопия чаще всего применяется для обнаружения источника кровотечения. Во время процедуры медицинские работники берут на анализ промывные воды, выполняют биопсию из патологически измененной зоны, производят манипуляции по остановке кровотечения.

Рецидивирующие легочные кровотечения обнаруживают путем проведения контрастной рентгенодиагностики. Контрастное вещество вводят через катетер в периферическую артерию, и спустя некоторое время делают серию снимков.

Неотложная помощь и лечение при легочном кровотечении

Первая помощь при внутреннем легочном кровотечении носит весьма ограниченный характер. Больных экстренно госпитализируют в отделение пульмонологии или хирургии. Транспортировку осуществляют в сидячем или полусидячем положении с опущенными вниз ногами.

Неотложная помощь заключается в удалении крови из дыхательных путей специальным аспиратором, введении гемостатических препаратов и антибиотиков, переливании компонентов крови, восстановлении ЦОК, проведении лечебной бронхоскопии и оперативного лечения.

В алгоритм лечения больных включают общие рекомендации: проглатывание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порциями, прикладывание к груди холодного компресса. Больных необходимо успокоить и объяснить необходимость откашливания мокроты.Лишнее эмоциональное напряжение может усугубить ситуацию.

В отделении больных укладывают на больную сторону, ингаляционно вводят кислород и необходимые лекарственные препараты. Выполняют бронхоскопию и при необходимости определяют оптимальный объем хирургического вмешательства: резекция легкого или пневмонэктомия.

Существуют временные и окончательные способы остановки легочного кровотечения. К первым относятся: медикаментозная гипотония, гемостатические препараты, эндобронхиальные методы гемостаза. Ко второй группе — большинство операций: резекция легкого, перевязка сосудов.

Консервативное лечение

Лечение легочного кровотечения направлено на устранение основного заболевания. В настоящее время медикаментозные средства применяют лишь при малых и средних формах легочного кровотечения.

Лекарства, назначаемые пациентам:

Гемостатические препараты – «Викасол», «Этамзилат натрия», «Гордокс», «Контрикал»;
Гипотензивные средства – «Пентамин», «Бензогексоний», «Арфонад», «Клонидин»;
Иммуносупрессанты и глюкокортикоиды – «Циклофосфамид» для лечения системных заболеваний;
Обезболивающие средства – «Анальгин», «Кеторол», некоторое наркотические анальгетики;
«Кодеин», «Дионин», «Промедол» для подавления мучительного кашля;
Кардиотонические средства – «Строфантин», «Коргликон»;
Десенсибилизирующие препараты – «Пипольфен», «Димедрол»,
Диуретики – «Лазикс»;
Оксигенотерапия.

Заместительная терапия эритроцитной массы при значительной кровопотере: больным вводят нативную плазму, «Реополиглюкин», «Полиглюкин», солевые и коллоидные растворы – изотонический раствор натрия хлорида, «Рингер», «Трисоль». Для купирования бронхоспазма больным вводят ингаляционно м-холинолитики – «Сульфат атропина» или b-адреномиметики – «Алупент», «Салбутамол», «Беротек».

Эндоскопические методы

При неэффективности консервативной терапии переходят к бронхоскопии, во время которой различными способами останавливают легочное кровотечение. Для этого используют аппликации с лекарственными средствами, устанавливают гемостатическую губку, коагулируют сосуды в месте поражения, обтурируют бронхи пломбами, эмболизируют артерии. Но эти методы приносят лишь временное облегчение.

Рентгеноэндоваскулярную окклюзию кровоточащего сосуда проводят опытные рентгенологи, в совершенстве владеющие техникой ангиографии. Артериография позволяет определить источник кровотечения. Для эмболизации сосудов применяют поливинилалкоголь. Данный метод лечения легочного кровотечения является высокоэффективным, но вызывает ряд осложнений: ишемию миокарда, головного или спинного мозга.

Хирургическое лечение

Основные виды операций:

Паллиативные — коллапсотерапия, торакопластика, экстраплевральная пломбировка, перевязка легочной артерии, пневмотомия;
Радикальные — частичная резекция легкого, краевая резекция, сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия.

Смерть пациентов с массивным легочным кровотечением чаще всего наступает от асфиксии, а не от кровопотери. Обеспечение проходимости воздухоносных путей – первоочередная и жизненно важная задача в лечении таких пациентов.

Видео: неотложная помощь при легочном кровотечении, алгоритм

Вывести все публикации с меткой:

Перейти в раздел:

Заболевания крови, анализы, лимфатическая система

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

sosudinfo.ru

Легочное кровотечение: признаки, диагностика и неотложная помощь

Легочное кровотечение – патологическое состояние, при котором через дыхательные пути выходят кровяные выделения. В основном легочное кровотечение развивается при нарушении целостности кровеносных сосудов бронхов и легких. Реже оно возникает при повреждениях органов средостения, которые в большинстве случаев все равно сочетаются с повреждением легких.

Оглавление: 1. Причины и механизмы развития 2. Какие процессы предшествуют легочному кровотечению 3. Признаки легочного кровотечения 4. Особенности течения 5. Последствия 6. Диагностика легочного кровотечения 7. Дифференциальная диагностика 8. Лечение, неотложная помощь при легочном кровотечении 9. Профилактика 10. Прогноз

Причины и механизмы развития

Легочное кровотечение может сопровождать (усложнять) целый ряд заболеваний и патологических состояний – даже тех, которые непосредственно не затрагивают органы дыхания. Чаще оно наблюдается у пациентов мужского пола в диапазоне среднего и пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями.

Причин, по которым нарушается целостность сосудов органов дыхания и возникает кровотечение, чрезвычайно много. В основном это состояния, приводящие к разрушению стенок бронхов и легочной ткани, редко – заболевания самих сосудов. Легочные кровотечения чаще всего наблюдаются при таких болезнях и патологических состояниях легких, как:

деструктивные (разрушающие) формы туберкулеза;
абсцесс;
гангрена;
распадающиеся опухоли (рак);
грибковые болезни, в первую очередь – аспергиллема, вызываемая плесневым грибом Aspergillus fumigatus.

Какие процессы предшествуют легочному кровотечению

Отмечено очень большое разнообразие форм туберкулеза, при которых может развиться легочное кровотечение – в частности, это:

инфильтративные формы (для них характерно то, что туберкулез поражает легкие в виде отдельных очагов, измененным тканям в которых свойственно распадаться);
фиброзно-кавернозная форма (образование полостей);
цирротическая форма (прорастание легкого соединительной тканью);
кавернозная пневмония (воспаление легких, спровоцированное туберкулезной палочкой и характеризующееся образованием полостей).

Реже легочное кровотечение наступает при таких болезнях и состояниях, как:

карциноид бронха (опухоль эндокринного характера);
бронхоэктатическая болезнь с выраженным кашлевым синдромом;
мигрирующее инородное тело в ткани легкого или в просвете бронхе;
инфаркт легкого (омертвение из-за кислородного голодания);
эндометриоз (мигрирование клеток эндометрия (внутреннего слоя матки) в грудную полость, из-за чего во время менструации наблюдается легочное кровотечение);
несостоятельность швов после операций на легких;
синдром Гудпасчера (отторжение клеток собственных легочных альвеол);
синдром Вегенера (аутоиммунное воспаление стенок сосудов – в том числе бронхиальных и легочных);
закрытая травма легких и бронхиального дерева;
прорыв аневризмы аорты (патологического выпирания стенки) в левый главный бронх. Это редкая причина легочного кровотечения, но оно в данном случае будет очень выраженным.

Чаще всего легочное кровотечение наблюдается из-за поражения сосудов большого круга кровообращения.

Признаки легочного кровотечения

Легочное кровотечение может начаться:

с незначительного кровохарканья;
внезапно, на фоне хорошего или, как минимум, удовлетворительного состояния.

Обратите внимание

Предусмотреть, когда начнется легочное кровотечение, невозможно – нет каких-то предшествующих ему признаков.

Кровь, которая выделяется, может быть:

Она может выделяться:

через рот – в большинстве случаев;
через нос – реже.

От количества крови путь ее отхождения (через рот или нос) не зависит.

Особенности отхождения крови при легочном кровотечении – она может выделяться:

струйкой;
толчками в виде плевков (в случае, если диафрагма начинает судорожно сокращаться – состояние похоже на икоту).

Кровь при легочном кровотечении может выделяться:

в чистом виде;
вместе с мокротой и/или слюной;
в виде пены.

Кровь, излившаяся в дыхательные пути при легочном кровотечении, обычно не сворачивается.

Практически сразу появляются общие признаки, характерные для любого кровотечения:

Особенности течения

В зависимости от того, сколько выделилось крови, легочные кровотечения разделяют на:

малые – до 100 мл крови;
средние – до 500 мл;
большие – более 500 мл; их еще называют профузными – безудержными.

Существует малая форма легочного кровотечения – кровохарканье. Оно проявляется множественными кровянистыми прожилками в мокроте или слюне. Кровохарканье отличается от кровотечения только количеством выделенной крови. Четкого разграничения между легочным кровотечением и кровохарканьем нет. Кровопотеря может быть одинаковой при одноразовом кровотечении с выходом через дыхательные пути чистой крови с незначительными примесями и при многоразовом кровохарканье, когда больной откашливает в основном мокроту с прожилками крови, но при частом откашливании это выльется количественно в кровопотерю, как при кровотечении.

Чистая, без примесей кровь может выделяться при значительном легочном кровотечении – она буквально выливается из дыхательных путей, не успевая смешиваться с секретом бронхиального дерева. Но в большинстве случаев при легочном кровотечении в выделениях обнаруживают:

слюну;
слизь;
секрет бронхиального дерева;
в ряде случаев – частички легочной и бронхиальной ткани (если кровотечение случилось по причине их распада).

При легочном кровотечении кровь может откашливаться:

одномоментно;
с паузами;
непрерывно.

Такие нюансы имеют значение для диагностики болезней, которые вызвали легочное кровотечение. Так, при прорыве гнойника легкого, сопровождающегося разрушением легочной ткани и проходящего в ней сосуда, кровь выльется в просвет бронхов одномоментно, а на поздних стадиях рака легких, характеризующихся деструкцией, она будет откашливаться непрерывно.

Важно

Даже одноразовое отхождение небольшого количества кровянистых выделений из дыхательных путей означает легочное кровотечение и требует полного комплекса лечебных мероприятий.

Очень часто до обращения за медицинской помощью легочному кровотечению дают неправильную оценку, что вводит в заблуждение врача и сказывается на лечении. Есть две крайности, когда больные и их окружающие:

из-за стресса и страха подсознательно преувеличивают количество крови, которая выделилась через дыхательные пути;
занижают данные о выделившейся крови, забывая упомянуть, что некоторое ее количество больные проглотили или аспирировали (вдохнули обратно в дыхательные пути).

Из-за этого количественное оценивание кровопотери при легочном кровотечении приблизительное.

Последствия

Выраженное легочное кровотечение может быстро привести к летальному исходу. Причины смерти при легочном кровотечении могут быть:

К мгновенным причинам летального исхода при легочном кровотечении относится асфиксия – резко наступившее удушье из-за скопления крови в дыхательных путях, влекущее за собой нарушение газообмена и ухудшение кислородного обеспечения тканей.

Отдаленные причины смерти от легочного кровотечения – это фактически его усложнения:

аспирационная пневмония (воспаление легочной ткани из-за застойных явлений, спровоцированных попаданием жидкого выделяемого в легкие);
легочно-сердечная недостаточность;
«оседание» инфекции на сгустках крови, оставшихся в дыхательных путях, развитие гнойного процесса со всеми вытекающими, и в первую очередь, это сепсис – генерализованное инфекционное поражение организма.

Диагностика легочного кровотечения

Зафиксировать факт легочного кровотечения не составляет труда. Более сложно установить:

какой патологический процесс спровоцировал развитие легочного кровотечения;
источник кровотечения.

Так как к легочному кровотечению может привести множество заболеваний и патологических, даже при наличии современных инструментальных методов их диагностика может быть затрудненной и проводиться с опозданием.

Данное патологическое состояние – из разряда тех, в диагностике которых расспрашивание больного про детали заболевания (сбор анамнеза) является не менее важным, чем методы инструментальной и лабораторной диагностики.

Информация, которая необходима для точной диагностики:

когда случилось кровотечение, в каком количестве выделилась кровь, были ли в ней примеси;
наблюдалось ли ранее выделение крови через ротовую полость, если да – то когда в последний раз, с какой частотой, где и как лечилось;
наличие в анамнезе (истории болезни) заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, крови;
были ли в роду болезни легких, бронхов, сердца, сосудов, крови; больше всего имеют значение гипертоническая болезнь, бронхоэктазии, инфаркт миокарда;
нет ли у больного профессиональных заболеваний – болезней, связанных с вредными условиями труда (например, асбестоза легких из-за работы на асбестовом производстве)

Обратите внимание! Темный цвет выделенной крови – признак кровотечения из сосудов, образующих систему легочной артерии, алая, яркая кровь выделяется при кровотечении из бронхиальных артерий.

Методы, которые наиболее часто используют для определения источника легочного кровотечения:

рентгенография в двух проекциях;
компьютерная томография – более информативный метод, но недоступный из-за отсутствия аппаратуры в ряде клиник;
бронхоскопия.

Ранее бронхоскопию считали противопоказанной при легочных кровотечениях, опасаясь травматизации дыхательных путей и усугубления кровотечения. Усовершенствование аппаратуры, врачебных навыков и анестезиологического обеспечения позволило уверенно использовать этот метод в диагностике легочных кровотечений. На сегодня это единственный метод, позволяющий непосредственно увидеть источник кровотечения или, как минимум, определить бронх, из которого выделяется кровь. Применяют бронхоскопы:

жесткий – благодаря ему можно отсасывать кровь из бронхиального дерева;
гибкий – он позволяет провести осмотр более мелких бронхов.

Если кровотечение наблюдалось перед госпитализацией в стационар и больше не повторялось – бронхоскопия показана в первые 2-3 дня с момента его остановки. Именно в этот временной промежуток есть возможность определить источник легочного кровотечения. Пациент не должен волноваться – при правильном проведении бронхоскопия кровотечения не вызывает.

В ряде случаев для того, чтобы определить источник легочного кровотечения, используют артериографию – рентгенологическое исследование бронхиальных артерий с применением контраста.

Общий анализ крови поможет оценить степень кровопотери – по снижению гемоглобина, уменьшению количества эритроцитов, изменению цветового показателя.

Эти исследования выполняются в ургентном (срочном) порядке. В несрочном с целью уточнения диагноза исследуют мокроту, которая выделяется с кровью при легочном кровотечении. Обнаруженные в ней элементы помогут уточнить диагноз:

кислотоустойчивые бактерии позволяют заподозрить туберкулез с распадом, который спровоцировал кровотечение;
фрагменты легочной ткани свидетельствуют о распаде раковых тканей или гангрене легкого;
гнойное содержимое указывает на прорыв гнойника, из-за которого и могло случиться легочное кровотечение.

Дифференциальная диагностика

В ряде случаев легочное кровотечение приходится отличать от желудочно-кишечного. Это помогут сделать следующие нюансы:

при легочном кровотечении кровянистые выделения – в основном пузыристые, с примесью слюны, слизи и бронхиального секрета, при желудочно-кишечном – с примесью желудочного сока, кишечного секрета, частичек пищи;
при желудочно-кишечном кровотечении наблюдается мелена – полужидкий зловонный черный кал, которого нет при легочном кровотечении;
легочному кровотечению предшествуют болезни органов дыхания (в частности, хронические, давно диагностированные), желудочно-кишечному – патология пищеварительного тракта;
кровь, излившаяся из сосудов дыхательной системы, имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из сосудов желудочно-кишечного тракта – кислую.

Кровотечение может быть из верхних дыхательных путей, но впечатлительные больные расценивают его как легочное, тем самым дезинформируя диспетчера скорой помощи. Такая путаница происходит из-за значительного скопления выделяемого в бронхиальном дереве, а больному кажется, что там накопилась кровь. Для исключения таких кровотечений необходим осмотр отоларингологом.

Лечение и неотложная помощь при легочном кровотечении

В отличие от наружных кровотечений возможности эффективного оказания первой медицинской помощи вне лечебного учреждения чрезвычайно ограничены. Такого больного следует незамедлительно госпитализировать в стационар – предпочтительнее не самостоятельно, а каретой скорой помощи.

Во время транспортировки больной:

не должен сдерживать кашель (сдерживание случается из-за боязни потерять больше крови) – наоборот следует откашливать кровь из дыхательных путей, делать это следует без натуги;
для улучшения откашливания должен находиться в сидячем или полу-сидячем положении.

Во время диагностических процедур и лечебных мероприятий в стационаре больному следует обеспечить покой, если в движениях нет необходимости, и полу-сидячее положение.

Легочное кровотечение останавливают с помощью таких методов, как:

фармакологический;
эндоскопический;
рентген-эндоваскулярный;
хирургический.

Фармакологический метод это введение кровоостанавливающих, а также гипотензивных препаратов. Гипотензивные средства вводят с целью вызвать так называемую управляемую гипотензию – снижение систолического (верхнего) артериального давления до 85-90 мм. рт. ст. Именно при таком уровне АД создаются улучшенные условия для физиологического тромбоза (сворачивания крови, закупорки поврежденных артерий) и прекращения кровотечения.

Фармакологический метод эффективен при малых и средних легочных кровотечениях – с его помощью такое кровотечение удается остановить у 80-90% больных. Также данный метод применяют на догоспитальном этапе, если не получается быстро госпитализировать пациента в стационар.

Эндоскопическая методика лечения легочного кровотечения – это применение кровоостанавливающих методов с помощью эндоскопа. Используют такие методы, как:

диатермокоагуляция (прижигание кровоточащих сосудов с помощью подведенного электрического тока);
лазерная фотокоагуляция («запаивание» кровоточащих сосудов путем воздействия лазерным лучом);
окклюзия (закупорка) бронха, через который выделяется кровь.

Окклюзию бронха применяют при выраженных легочных кровотечениях. Бронх закупоривают:

«кляпом» из поролоновой губки;
баллонным катетером из силикона;
марлевым тампоном.

Этот метод применяют с осторожностью и под контролем, чтобы не причинить ухудшение вентиляции соответствующего отдела легкого. В большинстве случаев продолжительность окклюзии составляет 2-3 дня. Благодаря окклюзии бронха можно:

предупредить попадание крови в другие фрагменты бронхиального дерева;
продлить подготовку больного к операции;
в ряде случаев окончательно остановить кровотечение.

С помощью рентген-эндоваскулярной окклюзии можно закупорить кровоточащий сосуд. В большинстве случаев закупорку осуществляют после бронхиальной артериографии. Через специальный катетер в просвет сосуда вводят:

кусочки тефлонового велюра;
шарики из силикона;
фибриновую губку;
сгустки крови самого же пациента (аутокровь);
если сосуд имеет большой диаметр – металлическую спираль, к которой прикреплен шлейф нитей из тефлона.

Если все эти методы не помогают или помогают слабо, и легочное кровотечение продолжается – прибегают к хирургическому вмешательству. Операции при легочном кровотечении могут быть:

экстренные – их проводят во время продолжающегося кровотечения;
срочные – их выполняют сразу же после остановки кровотечения другими методами;
отсроченные – к ним прибегают, не мешкая, после остановки кровотечения, максимально полного обследования больного и предоперационной подготовки;
плановые – перед их выполнением проводят остановку кровотечения, обследование и подготовку к оперативному лечению, но, в отличие от отсроченных операций, плановые хирургические вмешательства при легочных кровотечениях не требуют спешки, их выполняют в самый удобный (по многим параметрам) момент.

Выжидательная тактика, которую в ряде случаев практикуют в хирургии, при легочных кровотечениях нецелесообразна, так как может привести к:

повторному легочному кровотечению;
воспалению легкого вследствие аспирации крови;
прогрессированию болезни, которая причинила кровотечение.

Операции могут быть разной степени радикальности. Чаще всего выполняют иссечение фрагмента легкого, в котором находится пораженный участок с источником кровотечение.

Реже (в основном при кровотечениях из-за туберкулезного поражения) выполняют:

перевязку бронхиальных артерий;
окклюзию (закупорку) бронха;
торакопластику (пластику грудной клетки, благодаря которой изменяется ее форма и создаются новые условия для ее органов – в случае кровотечения легкое после торакопластики поджимается, из-за сжимания его тканей кровотечение прекращается).

Во время операции и в раннем послеоперационном периоде из бронхиального дерева важно удалять кровь и ее сгустки, чтобы предупредить присоединение инфекции и развитие пневмонии. Для очищения бронхиального дерева используют бронхоскоп.

При всех указанных методиках остановки легочного кровотечения параллельно проводится консервативная терапия – больному вводят:

цельную кровь или препараты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса) – для замещения крови, потерянной из-за кровотечения;
солевые растворы – для восполнения жидкости в организме;
антибактериальные препараты – для предупреждения аспирационной пневмонии;
при туберкулезе – противотуберкулезные препараты.

Профилактика

Основная профилактика легочных кровотечений – это предупреждение возникновения заболеваний, которые могут спровоцировать кровотечение, а также своевременное лечение тех болезней-провокаторов, которые уже имеются.

Курящим следует немедленно отказаться от своей пагубной привычки, потому как курение усугубляет любой патологический процесс в органах дыхания – никотин действует разрушающе на стенки сосудов.

Прогноз

При оперативном распознавании легочного кровотечения и своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный для жизни. Больные, которые перенесли легочное кровотечение, должны находиться под наблюдением врача.

Угроза для жизни наступает при массивном кровотечении и развитии его последствий – в первую очередь это: